郁证发微

　　郁证发微———郁证便秘论（上）
　　蒋 健
　　现代医学将慢性便秘定义为存在至少 3 至 6 个月的以下 2 个或 2 个以上症状: 排便频率减少，排便费力，粪便变形，粪便干结，排便不尽感或直肠肛门阻塞感，需手法辅助排便，未使用泻药情况下罕有稀便 ［1］ 。
　　中医将便秘定义为大便秘结不通的病证，可表现为排便间隔延长，或虽不延长但排便困难。 长期以来，中医按虚( 气虚、血虚、阴虚、阳虚) 实( 热秘、气秘、冷秘) 为纲辨治便秘。 其实，便秘无论虚实，都存在因七情失和所引起的郁证性便秘，对此需要从郁论治或配合从郁论治，方能取得更好的疗效。
　　1 郁证性便秘的病因病机＂魄门亦为五脏使＂( 《素问· 五藏别论》) ，大便正常与否关乎于五脏功能的协调。 清代黄元御《四圣心源· 便坚根原》载: ＂盖肾司二便，而传送之职，则在庚金; 疏泄之权，则在乙木。 阴盛土湿，乙木郁陷，传送之窍既塞，疏泄之令不行。 大肠以燥金之腑，闭涩不开，是以糟粕零下而不黏联，道路梗阻而不滑利; 积日 延久，约而为丸。＂可见乙木郁陷疏泄失权，可影响大肠传送。 而肝之疏泄功能可因情志而伤，于是郁证性便秘成立。
　　1． 1 肝肠相通，肝郁肠滞 金元李东垣认为，如同胸胁苦满、口苦、寒热往来一样，大便困难也是肝木枢机不利的表现之一。 《脾胃论· 脾胃胜衰论》载: ＂肝木妄行，胸胁痛，口苦舌干，往来寒热而呕，多怒，四肢满闭，淋溲便难，转筋，腹中急痛，此所不胜乘之也。＂
　　历史上有四位医家认为肝与大肠相通，大便秘泄病位虽在大肠，但与肝之疏泄功能正常与否密切相关。
　　其一是明代李梴，其在《医学入门》中指出: ＂肝与大肠相通( 肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经为 主)……因怒伤肝，乘肺传大肠者，肠鸣气走有声，二便或闭或溏，六君子汤加苏子、大腹皮、木香、草果、厚朴、枳实。 便闭者，三和散、四磨汤。＂
　　其二是清代程杏轩，其在《医述》 中 遵李梴注解:＂肝与大肠相通，肝病宜疏通大肠; 大肠病宜平肝。＂
　　其三是清代唐容川，其在《金匮要略浅注补正》中直指肝失疏泄则大便困难: ＂肝主疏泄大便，肝气既逆，则不疏泄，故大便难。＂其在《中西汇通医经精义· 脏腑通治》中再次强调: ＂肝与大肠通，肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经为主。 肝内膈膜，下走血室，前连膀胱，后连大肠。 厥阴肝脉，又外绕行肛门。 大肠传导，全赖肝疏泄之力。 以理论，则为金木交合。 以形论，则为血能润肠，肠能导滞之。 故所以肝病宜疏通大肠，以行其郁结也。 大肠病如痢症、肠风、秘结、便毒等症，皆宜平肝和血润肠，以助其疏泄也。＂ 此理论亦受到民国医家涂蔚生的推崇( 《推拿抉微· 认症法· 脏腑通治》) 。
　　其四是清代吴谦，其在《医宗金鉴· 订正仲景全书金匮要略注》中指出大便困难如同胁痛一样均是肝失条达之果: ＂肝自郁则失其条达之性，必本经自病，故便难两胠痛也。＂现代陈英杰提出＂肝寄腑于大肠＂之论，以试图解释＂肝与大肠相通＂的病机。 其大意是与肝相表里的胆难以为肝降泄浊气，故借道大肠而行降浊功能; 肝气疏泄正常则利于大肠降泄浊气、排出糟粕，反之大肠开合有度则利于肝气疏泄［2］。肝与大肠相通，肝失疏泄条达之令则大便困难，故便秘易 受 情 志 因 素 的 影响。 这是有 目 共 睹 的 临 床事实。
　　1． 2 忧愁思虑，气结气虚 《灵枢· 本神》 载: ＂愁忧者，气闭塞而不行。＂《素问· 通评虚实论》载: ＂隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。＂ 后世医家对此多 有注解。 明代医家王肯堂《证治准绳· 关格》载: ＂忧愁则气闭塞不行，血脉断绝，故大小便不得通。＂ 董宿《奇效良方· 膈噎门( 附论) 》载: ＂大凡忧愁愤怒，盖出于思，思则伤神，气不舒，气聚结不散，为结为痞，为膈为噎，乃正气虚，使气道嗌塞，大便自 结。＂ 清代姚止庵《素问经注节解》载: ＂然愁忧者，气闭塞而不行，故隔塞否闭，气脉断绝，而上下不通也。 气固于内，则大小便道偏不通泄也。 何者? 藏府气不化，禁固而不宣散，故尔也。＂
　　可见历代诸家基于《内经》所论，均认为忧愁思虑可以导致脏腑气机闭塞不行而发生便秘。 结合肝与大肠相通理论，可以进一步理解为忧愁思虑导致肝气失于疏泄，影响大肠传导而致便秘; 又根据思伤脾、 思则气结的理论，可以理解为脾气约束不能为胃 行其津液而发生脾约便艰。
　　以上均从情志因素导致气机郁滞立论。 明代秦景明在《症因脉治· 大便秘结论》中的论述更为全面，其将忧愁思虑引起便秘的病机分为虚实两个方面: ＂怒则气上，思则气结，忧愁思虑，诸气怫郁，则气壅大肠，而大便乃结。 若元气不足，肺气不能下达，则大肠不得传道之令，而大便亦结矣。＂结合忧伤肺、肺与大肠相表里的理论，可以理解为忧愁思虑致使肺脾气虚不足，无力推送大肠传导，从而发生虚秘，与气壅大肠之实秘形成对照。
　　明代徐春甫《古今医统大全· 痨瘵门》也注意到了忧伤损耗肺之气液导致虚秘的病机: ＂劳于肺者，因过忧而耗气，则燥胜而液枯，干欬声哑，二便秘濇，皆由此而作也。＂ 而清代叶天士则认为肺气痹阻可致实秘，提出了＂肺痹＂便秘的证治，其在《临证指南医案· 肺痹》中指出: ＂脉小涩，失血呕逆之后，脘中痞闷，纳谷 胀，小便短赤，大便七八日 不通。 此怒劳致气分逆乱，从肺痹主治。 怒劳气逆，鲜枇杷叶、 土栝蒌皮、 黑栀皮、 郁金、杏仁、杜苏子、紫降香、钩藤。＂
　　概而言之，忧愁思虑、怫郁愤怒等七情内伤影响气机导致的便秘有虚实两端。 气滞实秘乃是由于肝失调达、气机郁滞或肺气痹阻导致气壅大肠，气弱虚秘乃是由于脾肺气虚无力推送大肠传导。
　　1． 3 五志化火，津枯肠燥 七情五志郁久化火，耗伤阴津血液，致使肠枯便秘，犹如无水行舟。 丹波元坚《杂病广要· 痼冷积热》载: ＂倘使七情抑郁，五志感触，六淫外侵，以致营卫不调，气血变乱，阴阳舛错，即我之真元，变而为烁石消金之烈焰，津精血液从此而枯，枯则虚火愈甚，轻为舌破口糜，齿疼目痛，二便秘结＂。
　　清代张璐《张氏医通· 火》认为五脏六腑皆可因五志之火灼伤津液而致肠燥便秘: ＂又凡动皆属火，故气郁火起于肺，大怒火起于肝，醉饱火起于脾，思虑火起于心，房劳火起于肾，此五脏所动之火也。 然而六腑皆然……舌苔喉痛，便秘不通，此大肠之火动也。＂
　　脏腑诸火之中，心火及肝火最易引 起便秘。 清代黄凯钧《友渔斋医话· 证治指要一卷》载: ＂用心血耗，好色精亏，善怒肝旺，肝旺则脾胃先伤，纳食欠运，大便或燥结，或溏泄，饮食不化精微，而成痰涎。＂ 清代张锡纯《医学衷中参西录· 脑充血门》载: ＂盖大便不通，是以胃气不下降，而肝火之上升，冲气之上冲，又多 因胃气不降而增剧。＂火旺劫津，导致肠燥虚秘; 另一方面，也可因思伤脾，脾胃虚弱生化不足，导致津血亏虚便秘，殊途同归。
　　丹波元坚《杂病广要· 脾胃病》认为思虑伤脾既可引起便溏又可引 起血枯便秘: ＂思虑则伤脾。 心脾相连，心生血而脾统血，血枯脾弱，外证则大肠干燥而秘结，非若饮食不节，脾气损伤，大肠多 溏也。 当 归补血药，故用之最多。＂年迈体虚、忧思郁结亦可导致津枯便秘，如清代林珮琴在《类证治裁· 肝气肝火肝风论治》 中指出: ＂高年忧思菀结，损动肝脾，右胁气痛，攻胸引 背，不能平卧，气粗液夺，食少便难。＂
　　1． 4 心主神明，劳心便秘 《素问· 灵兰秘典论》最早暗示情志影响心主神明的功能可能引起便秘: ＂主不明则十二官危，使道闭塞而不通，主明则下安。＂
　　明代傅仁宇则明确指出情志伤心可致血燥津枯便难，其在《审视瑶函· 运气原证》中指出: ＂心者，神明之官也，忧愁思虑则伤心，神明受伤，则主不明而十二官危，故健忘怔忡。 心主血，血燥则津枯，故大便不利。＂
　　清代诸家均有同感，黄庭镜《目经大成》进一步阐述道:＂心者，神明之官。 过于思虑忧愁，久久则成心劳，心劳而神明伤矣。 是以怔忡健忘，目 暗羞涩。 且心主血，血燥便难，血濡便润。＂巢元方《诸病源候论· 虚劳病诸候上》也指出劳心便秘的现象: ＂心劳者，忽忽喜忘，大便苦难，或时鸭溏，口内生疮。＂可见劳心导致的便秘既可因于心火炽盛伤津而肠枯便涩，也可因于心血亏虚而肠枯便涩。
　　1． 5 气郁食滞，痰瘀内阻 肝失条达、 气机郁滞造成六郁，尤以食、 痰、 瘀最能影响肠腑通畅。 元代朱丹溪《丹溪心法· 破滞气七十九》有载: ＂七情相干，痰涎凝结，如絮如膜，甚如梅核窒碍于咽喉之间，咯不去咽不下，或中艰食，或上气喘急，曰气隔、曰气滞、曰气秘、曰气中，以至五积六聚，疝癖癥瘕，心腹块痛，发则 欲绝殆，无往而不至矣。＂说明气滞痰瘀可以引起便秘。
　　情志怫抑也可引 起血瘀便秘。 清代陈士铎《辨证录· 大便秘结门》即指出: ＂人有大便闭结不通，手按之痛甚欲死，心中烦躁，坐卧不宁，似乎有火，然小便又复清长，人以为有硬屎留于肠中也，谁知有蓄血不散乎?夫蓄血之症，伤寒多有之，今其人并不感风寒之邪，何亦有蓄血之病? 不知人之气血，无刻不流通于经络之中，一有怫抑，则气即郁塞不能，血即停住不散，遂遏于皮肤而为痈，留于肠胃而成痛，搏结成块，阻住传化之机，隔断糟粕之路，大肠因而不通矣。＂