舒张性心衰早期防治很重要，专家有这些建议！丨OCC2021

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　　第十五届东方心脏病学会议（OCC 2021）于2021年5月27-30日在上海通过线上线下相结合的形式举行，大咖云集，共话心血管领域前沿与热点。
　　近年来，随着人类寿命延长，舒张性心衰（DHF）已成为公众健康问题，其发病主要涉及心血管代谢危险因素（CMRF）人群，人们越来越意识到DHF的早期防治十分重要。
　　在第十五届东方心脏病学会议（OCC 2021）上，来自华中科技大学同济医学院附属协和医院的廖玉华教授给我们分享了DHF早期防治专家建议。
　　DHF与心外膜脂肪组织密切相关
　　心外膜脂肪组织（EAT）是引起心血管疾病的CMRF。有多项研究表明，心血管疾病危险因素促进EAT积累。
　　图1 原发性高血压患者比正常血压者EAT容积显著增加
　　图2 超重和肥胖患者增加和产生EAT和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高有关
　　图3 2型糖尿病患者EAT水平升高可以预测心血管疾病和全因死亡风险
　　研究表明，DHF有以下潜在发病机制：高血压、2型糖尿病、肥胖和高脂血症等CMRF进程中产生EAT聚集，并分泌脂肪炎症因子，引起冠脉微血管功能障碍、IL-33/ST2通路介导心肌纤维化，导致心脏代谢重构和舒张性心衰。
　　图4 DHF潜在发病机制示意图
　　DHF的早期诊断
　　1、超声心动图和利钠肽诊断DHF的评分系统
　　中国《舒张性心力衰竭诊断和治疗专家共识》采用心室舒张功能评分系统进行DHF的早期诊断，该评分系统包含功能指标、形态指标和生物标志物三项，评分≥5分则诊断为舒张性心衰，2~4分诊断为左室舒张功能不全。
　　表1 超声心动图和利钠肽诊断DHF的评分系统
　　2、DHF的诊断方法与路径
　　图5 DHF的诊断方法与路径
　　DHF的早期防治
　　1、DHF的对症治疗和基础疾病治疗
　　• 纠正液体潴留：利尿剂可缓解肺淤血和外周水肿症状；
　　• DHF住院表现为心衰急性加重：静脉使用重组人脑钠肽（BNP）可以改善血流动力学和心室舒张功能；
　　• 积极控制高血压：DHF患者血压目标• 逆转左室肥厚：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等可以逆转左室肥厚；
　　• 冠心病血运重建：改善心肌缺血和心室舒张功能；
　　• 控制房颤心率和节律：房颤患者参照指南进行抗凝治疗；
　　• 其他：如积极治疗糖尿病和肥胖、醛固酮受体拮抗剂以降低心衰住院风险、不宜食用地高辛和正性肌力药物。
　　2、针对EAT的早期治疗策略
　　高血压、高脂血症、2型糖尿病和肥胖在其发病过程中表现出EAT积聚,在 CMRF防治过程中, 应当重视针对EAT的早期干预。干预方法主要有钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂、二甲双胍、利拉鲁肽以及针对环磷酸鸟苷酸-蛋白激酶G（cGMP-PKG）信号通路的治疗。
　　廖玉华教授随即列举了经典的研究证实以上药物在EAT早期治疗中的作用。
　　1）SGLT2抑制剂
　　回顾性观察2型糖尿病合并急性冠脉综合征（ACS） 患者（44例） ,与对照组比较，恩格列净治疗（22例）3~6个月显著改善左室质量指数、左房容积指数和平均E/e′比值。
　　图6 随访3个月对比
　　2）二甲双胍
　　二甲双胍治疗糖尿病3个月显著减少EAT厚度[EAT0（5.07±1.33）mm vs EAT3（4.76±1.32）mm，P<0.001]。
　　图7 二甲双胍治疗2型糖尿病3个月减少EAT厚度
　　3） 降脂抗炎症药物：他汀类药物
　　辛伐他汀治疗冠心病合并代谢综合征患者20例，显著改善EAT的炎症变量，降低血浆炎症因子IL-6、瘦素、抵抗素、MCP-1和增加脂联素水平（均P <0.001） , 血浆与EAT 组织的炎症变量变化具有相关性。
　　图8 血浆与EAT 组织的炎症变量变化具有相关性
　　4）针对cGMP-PKG 信号通路的治疗
　　2020年美国心脏病学会年会（ACC）最新研究发布：Vericiguat通过升高cGMP，显著降低4.2%的复合终点年绝对风险。
　　图9 Vericiguat通过升高cGMP，显著降低4.2%的复合终点年绝对风险
　　心衰发病机制与治疗获益的新认识
　　心衰发病机制涉及神经-激素机制异常激活、代谢-炎症机制紊乱、细胞-信号机制障碍等3个方面的病理生理变化。
　　图10 心衰发病机制与治疗获益的全新认识
　　总结
　　1、DHF流行病学
　　DHF是近年来患病率逐渐增加和受到重视的的心衰类型。DHF发病涉及CMRF人群和老年人、绝经后女性、高血压、2型糖尿病、肥胖、高脂血症。
　　2、DHF早期诊断
　　超声心动图测量左室舒张功能指标和检测利钠肽水平是诊断DHF的主要依据。, 左心室舒张功能评分系统≥5分诊断DHF，2~4分诊断心室舒张功能障碍。
　　3、DHF早期防治
　　• 心血管代谢危险因素与EAT防治：高血压、高脂血症、2型糖尿病、肥胖、房颤患者, 推荐针对性选用SGLT2 抑制剂、二甲双胍、GLP-1受体激动剂或他汀类药物, 进行EAT的早期防治。
　　• 改善心室舒张功能cGMP-PKG 信号通路治疗：推荐应用沙库巴曲缬沙坦、注射用重组人脑利钠肽、维利西呱调节。
　　• 中药：改善心室舒张功能，推荐应用芪苈强心胶囊治疗DHF。
　　2021年5月27日-30日，
　　第十五届东方心脏病学会议（OCC 2021）
　　于线上线下同步召开。
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　　本文来源：医学界心血管频道
　　本文作者：大头虾
　　责任编辑：詹雨 刘凤玲
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