无肝素血液透析，凝血情况频出，到底哪里有问题

　　一晚上9个病人有3个都要做无肝素透析，为慎重起见，本来只排一个护士值班的，临时增加了一个。为什么，因为最近无肝素透析凝血现象发生得越来越多，而且凝血程度很严重，到底是哪里出现了问题呢？
　　从病人方面来看
　　1、 血流量不足
　　血流量是透析顺利进行的必要保证，如果病人内瘘或导管通路功能不良影响血流量，极容易造成凝血。
　　2、 患者高凝状态。
　　从医生方面来看
　　1、 适应症把握不严
　　为了避免出血的风险，动辄无肝素透析。
　　2、 过分考虑病人经济等因素，省掉必要的检查比如血凝。
　　从护士方面来看
　　1、 透析器预冲不当
　　2、 生理盐水冲洗不及时
　　3、 观察护理不细致
　　可以合理改进的建议
　　把握适应症
　　1、 有活动性出血：脑出血、消化道出血
　　2、 近期外科手术，有高危出血风险
　　3、 凝血系统疾病
　　4、 严重肝功能损伤
　　5、 大面积创伤
　　6、 创伤性检查
　　7、 血小板减少
　　8、 肝素禁忌证：肝素过敏、肝素引起血小板减少症
　　透析前充分评估
　　1、 评估患者病情，了解患者出血状况
　　2、 评估患者生命体征，特别是血压
　　3、 评估患者血管通路
　　4、 评估出凝血风险
　　选择合适透析方案
　　1、 可以选择相对无肝素和绝对无肝素。
　　相对无肝素透析，透析器和透析管路给予生理盐水500ml加肝素20mg，进行密闭循环5——10分钟，在进行引血前再给予生理盐水500ml将肝素盐水冲洗干净。
　　2、 超滤量合适
　　无肝素透析超滤不宜过大，过多除水浓缩血液，加重凝血。
　　3、 选择合适透析器
　　高能量透析器能够承受更高跨膜压。小容积透析器发生凝血后，损失血液更少。选择生物相容性好的合成膜，如聚丙烯腈膜、EVAL膜、血仿膜。湿膜比干膜相对不易凝血。
　　4、 掌握合适透析时间
　　无肝素透析的透析时间尽量少于4小时，根据情况，可以选择2——3小时透析时间，增加透析频次。
　　透析器预冲
　　1、 预冲
　　透析器及管路常规预冲完后再给予跨膜预冲15分钟。高凝状态预冲后遵医嘱用肝素生理盐水跨膜预冲（相对无肝素）。
　　2、 排气
　　透析器充分预冲及膜内膜外排气，充分湿化透析膜，特别是干膜透析器。透析器预冲不当、空气残留，都会无病呻吟体外循环凝血风险。
　　观察与护理
　　1、 确保通路功能良好。
　　2、 在患者可耐受的情况下，尽可能设置高血流量，一般为250——300ml。
　　3、 每15——30分钟用100——200ml生理盐水冲洗透析器及血路管，并注意观察透析器及血路管是否有血凝块。
　　4、 及时调整脱水量，维持血容量平衡。
　　5、 透析过程中严密观察动静脉压力及透析器颜色的变化，及早发现凝血倾向，及时处理。如透析器颜色变黑，说明有凝血可能；观察动静脉壶的张力，张力上升有凝血可能。
　　6、 如发现有血凝块附着于动静管路壁上，不要拍打透析器，防止血凝块堵塞透析器。
　　7、 判断透析器凝血分级：1级，纤维凝血小于10%；2级，纤维凝血10%——50%；3级，纤维凝血大于50%。如动静脉压力持续上升，凝血3级，应做好回血准备或更换透析器，以防进一步凝血。
　　8、 无肝素透析避免在动脉管路上输血及输注脂肪乳剂，因其可增加透析器凝血的危险。
　　无肝素透析不能完全避免体外凝血，对严重贫血、血小板减少患者效果较好，无贫血、有高凝状态的患者凝血机会较大。
　　无抗凝剂完全凝血的发生率约5%。对于无肝素透析凝血情况频出的现象，除了考虑病情等客观因素，透析医生和透析护士可能更多需要考虑一些细节问题，比如透析方案的制定、透析器预冲等。
　　各位对于无肝素透析都有怎样的经验和教训，你们那里出现凝血的比例如何？欢迎交流探讨！