急性心肌梗死合并快速性心律失常，怎么处理？

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　　及时发现心律失常类型、选用适合药物，可以救命！
　　急性心肌梗死（AMI）全程均可并发各种心律失常。所有的AMI患者均应进行心电、血压、氧饱和度的监测，以及时观察生命体征和发现致命性心律失常。
　　一、处理原则
　　发生快速性心律失常时总的处理原则为[1]：当心律失常引起血流动力学不稳定时（如低血压休克、心绞痛加重、意识障碍等）应立即进行电复律，效果欠佳时需兼用药物、吸氧、纠酸等措施；若患者血流动力学尚稳定，可根据患者的病情和心律失常的类型选用合适的药物治疗。电复律根据是否识别R波，分为同步电复律和非同步电除颤，后者仅用于心室颤动和无脉性室性心动过速（室速）。
　　AMI合并的快速性心律失常需注重原发病的治疗，早期血运重建（经皮冠状动脉介人治疗、药物溶栓、冠状动脉旁路移植术）是防治心律失常的重要措施，同时根据快速性心律失常的来源（室上性或室性）应用相应的抗心律失常药。
　　二、合并窦性心动过速
　　心肌梗死早期由于疼痛、焦虑、血容量不足，使交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，致使窦性心动过速。多为一过性，无须抗心律失常治疗。可针对病因予以镇静、止痛及补充血容量等治疗。
　　但AMI的患者无论有无窦性心动过速，均需服用β受体拮抗剂，β受体拮抗剂可降低患者心率，除非出现了显著的低血压和急性肺水肿。
　　三、急性心肌心肌梗死合并室上性心动过速
　　AMI时常见的快速性室上性心律失常包括窦性心动过速、心房颤动、室上性心动过速等，多数情况下室上性心律失常不影响血流动力学。
　　■1、室上性心动过速
　　多为短阵发作，可自行终止，无须治疗。对于心率超过160次/min、影响血流动力学的持续性室上性心动过速，应及时终止其发作。
　　对于不合并心力衰竭者可选用以下药物：
　　①β受体拮抗剂：如美托洛尔或艾司洛尔10～30mg静脉滴注。控制心率后仍应长期口服。
　　②普罗帕酮：用法：70mg，3～5min内静脉滴注，无效者10～20min后可重复应用，必要时以1～4mg/min速度维持静脉滴注。总量在600～900mg/d。发作一旦终止，立即停药，无须维持。心肌梗死患者不主张长期应用。
　　③胺碘酮[2]：75～150mg＋生理盐水20～40ml，5～10min内缓慢静脉滴注，若发作终止即可停药。若无效或短期内复发，可用150～300mg＋5％葡萄糖100～250ml静脉滴注，调整静滴速度，直到发作终止。总量在1000mg/d以内。本药尚可用于预防AMI后快速心率失常；多采用口服法：200mg，每天3次。5～7d后酌情减至维持量。长期用药，比较安全。疗效优于普罗帕酮。
　　④索他洛尔1.5mg/kg稀释后缓慢静脉滴注。
　　上述药物中胺碘酮及β受体拮抗剂可长期应用。普罗帕酮及索他洛尔一旦心动过速终止，立即停药。
　　对于合并心力衰竭无宽QRS波者首选西地兰0.2～0.4mg稀释后缓慢静脉滴注。对于心率＞200次/min，药物治疗无效的持续性室上性心动过速，可应用功率为75～100W/s的同步电击复律。
　　■2、加速性交界区心律
　　为一相对良性心律失常，常被视为梗死后血管再通的指标。多为短阵发作，一般无须处理。可试用654-2等恢复窦律。
　　■3、心房颤动
　　AMI时心房颤动的发生率可达5%~20%。心房颤动本身会增加心肌耗氧量，加重心肌缺血，也是急性心力衰竭最常见的诱因，因此需要积极处理，特别是在合并快速心室率时。
　　AMI患者若出现心房颤动，应遵循心房颤动的一般处理原则，主要包括3个方面：节律控制、室率控制及抗栓治疗[3]。
　　首选控制心室率药物为β受体拮抗剂，推荐静脉应用美托洛尔。
　　胺碘酮可用在血流动力学不稳定、电复律无效时，以及出现急性心力衰竭而不适合应用β受体拮抗剂时，还可降低转复窦律后心房颤动复发的风险。
　　洋地黄类药物不宜用在AMI发生后24h内，但也不属于绝对禁忌，仍可作为备选药物用于心房颤动伴快心率的患者。需要注意的是，心肌在缺血、缺氧的情况下更易发生洋地黄中毒，因此在使用洋地黄类药物时应格外谨慎。
　　此外，钙阻滞剂（如维拉帕米、地尔硫罩）也可用于心室率控制，但对转复窦律无效。
　　根据此次心房颤动发作持续时间是否超过48小时决定是否抗栓（事实上AMI患者多已在双联抗血小板基础治疗上常规加用低分子肝素抗凝治疗）。至于出院后是否需要长期口服抗凝，应根据CHA2DS2-VASc评分进行评估。
　　四、急性心肌心肌梗死合并室速
　　室速是指连续出现3个及以上室性心律，频率＞100次/min；其中能够自发终止、持续时间＜30s者称为非持续性室速，持续时间≥30s或导致血流动力学障碍者称为持续性室速。
　　■1、非持续性室速发作本身不造成致命威胁，因此除常规应用β受体拮抗剂之外无需额外用药，但其与心肌梗死患者死亡率增加有关。
　　■2、持续性室速根据QRS波形态是否相同分为持续性单形性室速和持续性多形性室速。
　　持续性室速常提示梗死面积较大，并且会加重心肌缺血，容易引起血流动力学障碍或发展为心室颤动，因此即使患者血流动力学尚且稳定，也需引起重视并及时处理。
　　再灌注治疗与β受体拮抗剂是防治持续性室速的重要措施，在无禁忌证的患者中应尽早使用。
　　（1）持续性单形性室速可考虑先用抗心律失常药，如胺碘酮、索他洛尔、利多卡因等，利多卡因对缺血心肌的作用强，对正常心肌影响较小。
　　（2）持续性多形性室速可优先选择电复律，若反复发作，可使用胺碘酮。
　　此外，纠正电解质紊乱（如钾、镁离子）也能有效防治持续性室速和心室颤动。
　　五、急性心肌心肌梗死合并室颤
　　心室颤动是AMI患者发生心脏性猝死的最常见原因，一旦发生，需立即采用非同步电除颤。成功转复为窦性心律后，应静脉给予胺碘酮，持续24～48h，以减少复发风险。
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　　本文首发：医学界心血管频道
　　本文作者：小白
　　责任编辑：袁雪晴 刘凤玲
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