高血压起始治疗用不用SPC？围观大咖互怼！丨OCC2021

　　*仅供医学专业人士阅读参考
　　对于需要联合用药的患者，SPC的优势十分明显。但SPC目前规格单一是面临的重要问题，有待解决。
　　世界卫生组织（WHO）发布的2020世界卫生统计报告显示，2016年有1790万人死于心脑血管疾病，是人类死亡第一大原因。
　　高血压是导致我国居民死亡的首位危险因素，我国因高血压死亡人数居全球首位。
　　然而，尽管我国高血压总人数可达2.45亿，但治疗率仅为23.6%，控制率仅为8.4%，控制率低的重要原因在于高血压患者的治疗依从性堪忧。
　　大量研究显示，单片复方制剂（SPC）使用率的提升与依从性提高和整体血压达标率提升呈正相关。那么，高血压的起始治疗，是否使用SPC更好？
　　针对这一问题，来自上海交通大学附属第九人民医院的张俊峰教授和北京大学人民医院的刘靖教授带来了一场精彩纷呈的辩论。
　　基于降压疗效和依从性优选SPC
　　论点1：高血压强化降压治疗是目前趋势
　　正如血脂领域的降脂目标存在争议一样，高血压领域的降压幅度一直以来也是争论的焦点。
　　2015年发表于新英格兰医学杂志的SPRINT试验显示，强化降压可以降低主要心血管事件发生率和全因死亡率。2021年JHS研究显示，长期维持更低的血压值，心血管事件发生率更低。
　　图1 SPRINT试验：强化降压降低主要心血管事件发生率和全因死亡率
　　基于这些循证证据，020国际高血压联盟（ISH）指南、2018欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会（ESC/ESH）指南、中国高血压指南2018和2021改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）慢性肾脏病（CKD）指南均推荐强化降压目标。这些迹象显示，强化降压已经是目前高血压治疗的方向。
　　图2 多个指南推荐强化降压目标
　　论点2：为了实现强化降压，通常需要联合治疗
　　强化降压不仅仅是血压达标那么简单，为了实现强化降压，需要从药物选择、降压速度和24h动态血压平稳多个维度来看待这个问题。
　　为了实现降压目标，通常需要联合治疗，并需要足剂量治疗。纵观近些年的临床研究，不管将目标血压定在多少，纳排标准如何，平均降压药物种类均在2种以上。也就是说，为了实现降压目标，联合用药是常采取的用药方案。
　　图3 为达降压目标，大多需联合用药
　　论点3：SPC有助于提升患者依从性
　　依从性差是影响血压长期达标的重要因素。2021年最新研究显示，高血压患者依从性差普遍存在，导致心血管事件风险增加。
　　研究显示，数月内达标，患者依从性更高。当在治疗初期，血压有明显下降，表明治疗的效果和服药的重要性得到肯定，这会对患者产生积极的心理影响。
　　与单药和自由联合治疗相比，SPC治疗策略患者依从性更高，同时改善血压达标率，增加治疗持续时间。
　　图4 SPC改善依从性和血压达标率，增加治疗持续时间
　　论点4：联合用药，机制互补
　　ISH2020指南最佳标准推荐SPC起始治疗，首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）联合二氢吡啶类钙离子拮抗剂（CCB）。
　　ACEI通过诱导环磷酸鸟苷水平增加扩张血管，达到降压目的；CCB降低细胞内Ca2＋水平从而降低血压。二者在机理上互相协同，增加降压效果，达到强效降压的作用。
　　此外，联合ACEI可显著降低CCB引起的踝部水肿；而联合CCB则可以显著降低ACEI所诱发的咳嗽。
　　图5 ACEI与CCB在机制上相互协同，增加降压效果
　　总结陈词：
　　我国高血压控制率低，患者依从性差，导致血压难达标，心血管死亡风险高；SPC强效降压，改善依从性，提升达标率。
　　起始降压治疗，单片复方制剂更好？非也！
　　论点1：指南并非一边倒地推荐起始两药联合治疗
　　在美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（JNC 8）指南中比较了在当前临床实践中惯用的三种药物治疗策略。
　　图6 三种药物治疗策略
　　该指南强调，提及的这三种策略缺乏头对头研究，无法比较优劣，因此，JNC 8提出3种药物治疗策略应在临床上并行，更有利于个体化治疗。
　　2017美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）指南推荐，2级高血压患者起始采用联合治疗，单片复方制剂或自由联合用药均可；对于1级高血压患者，指南推荐起始单药治疗，仅在单药治疗无法达到降压目标时考虑加量或联合其他药物。
　　前文提及的2018 ESC/ESH指南和2020 ISH指南尽管推荐初始联合治疗，优选SPC，但也提到，对于1级高血压、低危患者或80岁以上老年人或虚弱者考虑单药治疗。
　　图7 特殊人群建议起始单药治疗
　　论点2：起始采用单片复方制剂降压治疗存在问题：治疗过度
　　2018 ESC/ESH指南中，首次设定降压目标的下限，对于18-65岁高血压患者建议收缩压控制在130mmHg以下，但不要<120mmHg，而舒张压建议<80mmHg，但>70mmHg。对血压水平在目标值附近的患者，起始治疗采用SPC容易导致血压下降过多，造成过度治疗。
　　一项意大利研究显示，因低血压跌倒导致骨折住院的患者在起始联合用药中的比例远多于起始单药治疗及不治疗者。
　　论点3：＂理想＂与现实有差距
　　ACCOMPLISH研究是一项随机对照研究（RCT），旨在比较两种固定复方制剂对心血管疾病风险和死亡率的影响。
　　患者入组后起始采用单片复方制剂，四周后如果患者血压不能达标，则需调整药物剂量。最终，有60%的患者需滴定至最大剂量。
　　图8 ACCOMPLISH研究
　　可见，降压达标需要不断调整药物剂量及种类，也就是说，在不断滴定的过程中，需要采用不同剂量规格的单片复方制剂。
　　但在我国，由于SPC规格少，选择受限，不能充分满足高血压治疗灵活调药要求。
　　图9 欧洲与我国SPC规格对比
　　总结陈词：
　　高血压治疗需要灵活、多元的药物治疗策略，＂百花齐放＂才能满足个体化治疗需求。起始降压治疗直接采用单片复方制剂，＂简单＂而＂粗暴＂，不符合＂精准医学＂原则。
　　图10 论坛主持林金秀教授（左上1）和陈鲁原教授（左下1）总结发言
　　最后，论坛主持林金秀教授和陈鲁原教授总结道，当前高血压患者中约有三分之二需要联合治疗，对于需要联合用药的患者，SPC的优势十分明显。但SPC目前规格单一是面临的重要问题，有待解决。
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　　本文来源：医学界心血管频道
　　本文作者：GU
　　责任编辑：詹雨 刘凤玲
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