没有CTA？如何快速甄别主动脉夹层？

　　*仅供医学专业人士阅读参考
　　心梗、主动脉夹层分不清？这里有＂秘诀＂！
　　主动脉夹层的病人多数表现为急性剧烈胸痛，常前往急诊就诊，但是急诊工作繁忙复杂，确诊所需的CT血管造影（CTA）也并非唾手可得，这种情况下我们该如何快速识别出主动脉夹层的患者呢？
　　对此，医学界特意邀请了来自华中科技大学同济医学院附属同济医院心脏大血管外科的副主任医师郑智老师，制作了本期课程《没有CTA？如何快速甄别主动脉夹层》，为我们详细讲解临床中如何排查诊断主动脉夹层。
　　一、初识主动脉夹层
　　1.急性胸痛接诊流程
　　图：急性胸痛接诊流程
　　2.主动脉夹层的诊断依据
　　①典型胸痛：撕裂样剧痛，一开始即达到疼痛高峰，不能缓解。
　　②典型血管症状：高血压病史、测量血压高，或伴有左右上肢血压不一致（右>左），或脉压差大，或伴有下肢疼痛。
　　③辅助检查：心电图、心梗标志物、D-2聚体、胸片、心脏彩超、胸腹部平扫CT、胸腹主动脉血管成像CTA（确诊）。
　　二、无CTA？三大影像学征象帮你识别主动脉夹层
　　1.血管增大征
　　图左：巨大上纵膈影，右：降主动脉夹层动脉瘤
　　图左：降主动脉增粗，右：降主动脉夹层动脉瘤
　　2.血管内膜征
　　壁间血肿和夹层都可以产生血管内膜征，但不具有血管内膜征不等同于没有主动脉夹层。心脏和血管超声也可提示主动脉夹层，适用于孕妇等不适宜CTA检查的人群，但需警惕假阳性、假阴性可能，多普勒见真假腔可增加诊断的准确性。
　　图左：→可见线影，右：→可见夹层
　　图：降主动脉血管超声中可见飘动的光带影
　　3.神奇钙化点内移征
　　图：血管中央可见钙化点
　　三、实验室检查助力识别主动脉夹层
　　1.红细胞（RBC）、血红蛋白（Hb）可降低（假腔过大，血液丢失，造成失血性休克）。
　　2.腹痛待查需关注血尿淀粉酶，排除胰腺炎可能。
　　3.心肌酶谱可增高（主动脉夹层累及冠状动脉）。
　　4.D-2聚体（D-2聚体升高在主动脉夹层中较常见，心梗病人中较少见）。
　　四、主动脉夹层的常见并发症
　　1.心包积液：需早期处理，警惕心脏骤停可能。
　　2.胸腔积液：左侧胸腔积液较多。
　　3.纵膈血肿：长段纵膈血肿的病患需警惕猝死可能。
　　4.分支血管受累导致内脏梗死。
　　5.主动脉-食管瘘。
　　五、主动脉夹层的鉴别诊断
　　1.急性冠脉综合征
　　二者的高危因素、发病季节及疼痛位置相似，A型主动脉夹层累及主动脉根部冠状开口时可引起类似冠心病、心梗的心电图及心肌酶谱表现，容易误诊。
　　主动脉夹层的发作可无诱因，在安静状态下发生。疼痛发作一开始就达到高峰，不易缓解，心梗的疼痛有缓慢加重的过程。夹层累及不同层面血管可引起不同症状，夹层和心梗可出现在同一病人身上。
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