胸闷气短，按冠心病治疗3年症状加重，误诊了？

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　　对于拟诊冠心病患者，尤其是常规处理效果不佳患者，应注意除外运动性哮喘的可能
　　病情概要
　　女性，64岁，主因活动后胸闷、气短3年余，加重10天入院。
　　• 既往史：＂高血压、脑梗塞＂病史19年，血压最高160/100mmHg；＂脑出血＂病史15年，遗留言语欠流利、口角右偏。无烟酒嗜好。
　　• 入院查体：体温 36.5℃，脉率 64次/ 分，呼吸频率 18次/分，血压 160/100mmHg；口角稍右偏；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率 64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛，肝脾未及，双下肢无水肿。
　　• 辅助检查：血尿变常规、电解质、生化全项、血凝、心肌酶、超敏肌钙蛋白、N端脑钠肽前体（NT-ProBNP）、D-二聚体、传染病八项未见异常。心脏彩超：室间隔增厚，左室舒张功能减低，余未见异常。双下肢静脉彩超：血流通畅。
　　诊疗经过
　　• 2014.11.19 患者无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息10分钟后可自行缓解，无伴随症状，就诊于当地医院，考虑冠心病。查冠状动脉CT血管造影（CTA）：右冠脉、前降支及左回旋支多发钙化斑块，前降支中段轻度狭窄。CT检查报告单如下（图1），给予药物治疗（具体不详），症状无改善。
　　• 2015.12.2 因上述症状反复发作，时轻时重，再次在当地就诊，复查冠脉CT较前无明显变化。
　　• 2016.6.20 就诊北京某三甲医院，心脏彩超提示：左室舒张功能轻度减低，余未见异常。胸片未见异常。
　　• 2016.6.23 在北京某三甲医院就诊，诊断为冠心病，不稳定型心绞痛，行冠脉造影检查，发现前降支近中段弥漫性狭窄伴钙化，狭窄程度80%，右冠脉近段局限性狭窄50%。于前降支近中段植入支架一枚。术后规范药物治疗，活动后胸闷、气短的症状仍无改善，并逐渐加重。
　　• 2017.6 再次到该北京某三甲医院住院治疗，并复查冠脉造影，支架内通畅。患者活动后胸闷的症状，仍然反复发作。
　　• 2018.2 在当地医院再次行冠脉CTA检查（如图2），未发现严重狭窄病变，前降支支架通畅。查肺动脉CTA双侧肺动脉未见充盈缺损。但患者活动后胸闷、气短症状逐渐加重。
　　• 2018.04.10 患者来我院，观察其平地步行5米即出现明显气短、喘息，血氧饱和度由99%将至95%。入院查心电图（图3）提示：肢导低电压，V4-6T波低平，监测运动前后心电图无明显变化。但活动后听诊两上肺可闻及哮鸣音，查血气分析：pH7.43，二氧化碳分压：37.0mmHg，氧分压：79mmHg，氧饱和度：96.0%。考虑运动性哮喘，给予＂多索茶碱＂静点、＂西替利嗪＂口服、＂噻托溴铵粉吸入剂＂吸入，患者活动耐力明显提高，平地步行2km、爬楼5层，均未出现明显气短。
　　查胸部CT：左肺上叶及右肺下叶肺大泡，双侧胸膜稍增厚，余未见明显异常。
　　肺功能测定：肺活量正常，气道阻力正常，储备功能中度减低。
　　追问患者既往无慢性支气管炎病史，考虑肺部改变与长期反复发作的哮喘有关。继续给予上述药物治疗，出院后2个月随访，患者日常活动未再发作胸闷、气短、喘息等症状。
　　点评
　　• 哮喘是由嗜酸性粒细胞，肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并引起气道缩窄，临床上表现反复发作性的喘息，呼气性呼吸困难，胸闷，咳嗽等症状。
　　• 气道高反应性，是哮喘发生、发展的重要因素，表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。各种原因引起的气道慢性炎症，是导致气道高反应性的主要原因。
　　• 哮喘发作的常见诱发因素包括：呼吸道感染、过敏原吸入、天气变化、运动及精神心理因素等。
　　• 运动性哮喘是气道高反应者在剧烈运动后导致急性气道狭窄和气道阻力增高的病理现象，多于运动停止后5~15min出现咳嗽、气短和喘息等症状, 同时伴肺功能相关参数下降，30~60min内可自行缓解。可见于任何年龄组，但多见于青少年、运动员及控制不佳的哮喘患者。
　　• 运动性哮喘患者运动中或运动后出现胸闷、气短、咳嗽、喘息、胸痛、呼吸困难等症状,需与心绞痛相鉴别。通过详细的询问病史和体格检查（发作时以气短为主，两肺可闻及明显的干啰音和哮鸣音，监护提示血氧饱和度下降等）有助于鉴别。
　　• 运动激发试验是目前应用最为广泛的检查方法：通常使用踏车式或平板运动试验, 运动开始后使受试者心率达到亚极限心率,持续6~8min,于运动前和运动后每隔5分钟测定一次1秒钟呼气容积（FEV1）和峰流速（peakexpiratoryflow,PEF），连续20~30min，以运动后FEV1下降≥10%基础值做为EIA阳性的诊断标准,也可以采用PEF下降率≥15%为标准。
　　• 药物治疗：
　　β激动剂：有预防和治疗哮喘的作用。运动前15~30分钟吸入，一旦发生运动性哮喘，则能快速缓解哮喘症状。
　　色苷酸钠：能稳定肥大细胞，但无支气管扩张作用。主要用于预防哮喘发作。
　　抗白三烯药物：对运动性哮喘有预防作用，但对哮喘急性发作时的支气管痉挛无缓解作用。
　　抗胆碱能药：作用较弱，但对大气道阻塞的舒张作用较好。
　　糖皮质激素：无论口服、静脉注射或气雾剂吸入对哮喘的发作均没有明显的即时预防作用。但长期规则应用，可抑制气道炎症反应，降低气道反应性，从而防止运动性哮喘的发作。
　　• 该患者活动后胸闷、气短症状反复发作3年余，辗转于当地、省级及北京多家医院，先后三次行冠脉CTA检查，两次冠脉造影检查，并进行了冠脉介入及冠心病规范药物治疗，但气短症状逐渐加重。经予抗支气管哮喘药物治疗后明显缓解，恢复日常生活。故对于拟诊冠心病患者，尤其常规处理效果不佳患者，应注意除外运动性哮喘的可能。运动性哮喘患者发作时气短症状更明显，肺部出现哮鸣音，可伴有血氧饱和度下降，过度换气等。
　　本文来源：哈特瑞姆心脏之声
　　责任编辑：袁雪晴 刘凤玲
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