患病多年的肾友都知道降肌酐不太难稳肌酐却不易如何理解？

　　周逊 肾内科主任医师
　　本文标题中提到＂患病多年的肾友＂指的都是慢性肾脏病（CKD）患者，而CKD患者的病史一般都会超过三个月时间。基础肾病属于此类疾病的则比较多，可以是IgA肾病、肾病综合征、过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎及糖尿病肾病，也可以是慢性肾盂肾炎、高血压性肾损害及ANCA相关肾炎等等。在病情进展过程中，它们都可以出现血肌酐升高与肾功能受损。一旦出现血肌酐升高，不管是何种原因引起的，都需要在第一时间给予治疗或干预。
　　本篇文章中重点提到＂降肌酐不太难，稳肌酐却不易＂又该如何理解？或者说，在慢性肾脏病基础上是出现血肌酐升高之后，可出现＂降肌酐不太难与稳肌酐却不易＂的现象。为什么会出现这种现象？现分别介绍如下。
　　降肌酐不太难
　　经治疗或处理后，确实有不少慢性肾脏病患者的血肌酐降了，而且整个过程并不太难。就算是多年的慢性肾脏病，当患者在短期内出现血肌酐升高后，多数情况下，升高的血肌酐是能够降下来的。这就是肾为先经常提到的，慢性肾脏病合并了急性肾损伤，可以是肾功能完全正常的慢性肾脏病基础上合并了急性肾损伤（即CKD+AKI），也可以是本来已经为慢性肾功能不全基础上合并了急性肾损伤（即CRF+AKI）。它们降肌酐不太难，通常见于如下几种情况：
　　1.并发特发性急性肾衰竭
　　并发特发性急性肾衰竭的肾脏疾病，常见于有明显水肿的肾病综合征（如微小病变与膜性肾病）及活动期的狼疮性肾炎等，本来患者的血肌酐与肾功能是正常的，初发或复发者都可并发特性急性肾衰竭，出现血肌酐升高。经积极治疗（如利尿剂、抗凝药、激素、免疫抑制剂或生物制剂等），降肌酐不太难，患者并发的急性肾衰竭可完全治愈。
　　2.各种原因致血容量不足
　　在慢性肾脏病整个病程中，特别容易出现血容量不足现象，这其中的原因可谓多种多样。持续发热或高热、大量出汗、高温环境下、过度利尿、长时间不喝水及消化道出血较多等等，都可引起肾病患者血容量不足，出现血压下降与肾血流量减少，肾脏供血不足，从而引起肾前性急性肾损伤，血肌酐升高。只要能够识别，并及时纠正血容量，降肌酐也不难。方法很简单，就是补充并补足水分，同时治疗血容量不足的原因。
　　3.合并感染性疾病
　　慢性肾病的免疫功能比普通人群差很多，患者更容易合并感染性疾病，感冒、上呼吸道感染、肺炎、急性胃肠炎及泌尿道感染等都是常见感染性疾病。并非每次感染都会引起慢性肾脏病患者血肌酐升高，但也特别容易引起，尤其见于CKD 2期以后的患者，本来患者的血肌酐就处于正常高值或已经高于正常范围，合并感染之后，患者的血肌酐可以突然升高许多，这就是与感染有关的血肌酐升高，即并发了急性肾损伤。此时，积极抗感染治疗，就可以将血肌酐降下来，降肌酐不太难。
　　4.血压突然升高
　　慢性肾脏病与高血压的关系相当密切：一方面，高血压可引起慢性肾病；另一方面慢性肾病也会有高血压表现。尤其见于CKD 3期之后，有的时候患者的血肌酐突然升高许多，这其中的原因是多方面的，过度劳累、情绪变化或肾病加重等因素都可以引起血压突然升高。血压可升高到180/120mmHg以上，甚至更高，此时患者的血肌酐也会升高很多，同时患者还会出现心脑血管等并发症。此时，积极降压治疗，血肌酐也能降下来，通常来说，降肌酐不太难。
　　5.饮食与生活方式的影响
　　饮食与生活方式也会影响慢性肾脏病患者的肾功能，出现血肌酐升高，比如高蛋白饮食（大鱼大肉或暴饮暴食）、太过劳累、剧烈运动及熬夜不睡等等，纠正或调整之后，患者刚刚升高的血肌酐是可以降下来的。本来正常的血肌酐仍可恢复到正常范围，本来超过正常的血肌酐可降到与原来接近水平。因此，我们说这种情况降肌酐也不太难。
　　稳肌酐却不易
　　怎么前面说了＂降肌酐不太难＂，现在又说＂稳肌酐却不易＂，这不是自相矛盾吗？咋一看，好像是如此，但仔细想来，却并不矛盾。降肌酐不太难，说的是慢性肾脏病并发急性肾损伤之后突然升高的血肌酐；稳肌酐却不易，说的是慢性肾功能不全缓慢升高的血肌酐。也就是说，在没有急性加重或可逆因素的情况下，慢性肾功能不全（或慢性肾衰竭）患者的血肌酐则需要＂稳＂，即延缓血肌酐继续上升的速度，甚至可以在相当长时间内将血肌酐控制在一定范围内，保持病情稳定。要想做到这一点，往往并不容易，主要与如下几个因素有关。
　　1.血压控制达标做不到
　　尽量将患者的血压控制达标是稳肌酐的重要手段之一，这是因为高血压是慢性肾脏病进展的危险因素。根据病情选择降压药，务必使血压控制在120-90/80-60mmHg范围之内，年龄大者或肾衰竭严重者，血压目标值也可以适当放宽。可是，不少患者很难做到，导致稳肌酐不易。这是主要原因之一。
　　2.尿蛋白始终降不下来
　　尽可能将患者的尿蛋白降下来也是稳肌酐的重要手段之一，这是因为明显蛋白尿是慢性肾病进展的独立危险因素。若24小时尿蛋白定量降到0.3-0.5克以下，至少1.0克以下，则可以明显延缓病情进展速度，也能达到一定的稳肌酐效果。可是，不少患者的尿蛋白一直居高不下，导致稳肌酐不易。这也是主要原因。
　　3.平时不注重自我管理
　　慢性肾功能不全患者特别强调平时的自我管理，合理的膳食习惯，科学的生活方式，以及按时看医生与定期复查等，都非常重要，这也是保障疗效的关键。可是，不少肾病患者并不重视平时的自我管理，饮食很随便、生活很混乱、出现病情变化不找经治医生，也不定期检查等等，这也是导致稳肌酐不易的重要因素。
　　通过以上分析与解释，或许咱们肾友能够理解＂降肌酐不太难/稳肌酐却不易＂这句话了吧。
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