苯溴马隆治痛风降尿酸，还需使用小苏打预防肾结石突然出现

　　服药降尿酸，对痛风患者而言，毋庸多言；对高尿酸血症患者而言，还需商榷。痛风患者所害怕的是：＂一入痛风门，终身药物撑。＂用大白话说就是，是不是只要患上了痛风，就需要终身服药？
　　其实刘医生对于痛风降尿酸是否需要一直服药的理解是：＂痛风的诊疗理念和治疗策略其实已经在逐步摆脱过去单一靠药物治疗的手段，方法变得多种多样。药物降尿酸只是治疗方法之一，需要还是不需要终身服药，主要还是根据痛风的病期、病程以及是否有相关并发症考虑；当然主要还是考虑降尿酸的程度。＂
　　今天刘医生要讲的降尿酸药物，估计很多人都比较熟悉，那就是苯溴马隆；之前我曾经写过促进尿酸排泄的药物非布司他，有兴趣的朋友可以看看《非布司他可以治痛风，痛风患者也不能随便自行用药降尿酸》；我也写过急性痛风常用的止痛药物秋水仙碱，顺带写了和苯溴马隆同类型的别嘌醇《秋水仙碱副作用大，痛风发作就吃小苏打或别嘌醇？ 》。那么，苯溴马隆和这些药物有什么区别呢？是不是可以无差别使用它降尿酸呢？听我一一道来。
　　苯溴马隆如何降尿酸？什么时候适合降尿酸？用药需谨慎，听医生意见出现高尿酸血症，什么时候开始用药物治疗
　　在说苯溴马隆之前，我们还是先谈谈降尿酸的时机吧。这也是不少今日头条粉丝问我的问题：＂刘医生，我今天体检尿酸470μmol/L，是不是需要吃药降尿酸？＂或者是：＂刘医生，我痛风疼痛发作了，是不是需要降尿酸？＂
　　先说如果只是单纯的血尿酸水平升高，没有出现痛风的任何症状和体征，我觉得可以暂时不需要用药物治疗降尿酸。一个是要考虑药物本身长期使用带来的不良反应，二个是要考虑治疗高尿酸血症本身的价值。
　　有些人看到这里就会说：＂难道我就这样让尿酸一直高？＂当然不是，长期持续高尿酸血症对人体各个器官和组织都能造成损伤，还可能出现高血压、高血糖、高血脂、肥胖症、肾结石、肾损伤等相关伴发疾病。所以，发现尿酸高的第一步是非药物治疗。
　　非药物治疗主要就是生活方式的调整，主要包括：控制嘌呤饮食，控制热量饮食，控制脂肪饮食，控制剧烈运动；避免酒精摄入，避免高嘌呤食物如内脏、海鲜等摄入，避免高盐饮食，避免高果糖饮食，避免关节外伤；保持足够的饮水量，坚持适当有氧运动，学会自我解压，学会合适处理人际关系，控制体重让体重在标准值范围内等。
　　高尿酸血症的非药物治疗和药物治疗
　　当然，有些情况下还是需要适当进行降尿酸治疗，主要是以下情况：正常饮食下，非同日两次检测，血尿酸≥540μmol/L；合并心脑血管疾病或代谢性疾病或心脑血管疾病危险因素，血尿酸≥480μmol/L；血尿酸＞420μmol/L，被诊断为高尿酸血症，在生活方式调整3~6个月后，血尿酸仍然≥420μmol/L。
　　这些情况下，建议还是需要进行降尿酸治疗。但是降尿酸治疗还是需要注意，不能不加选择地用药。比如说要注意秋水仙碱和苯溴马隆的区别；不能将消炎镇痛药当作降尿酸药物，比如非甾体抗炎药尤其布洛芬、阿司匹林等。
　　药不能随便吃，不能听人说某种药能降尿酸就自行买来服用痛风急性期不适合降尿酸，以消炎镇痛为主
　　前面说高尿酸血症，那么现在我们就说出现急性痛风关节炎是不是适合降尿酸治疗的问题。什么是急性痛风关节炎？典型的急性痛风性关节炎发作特点是，单关节起病，60~70%的患者首次发作时在第一跖趾关节，其次是跖趾、踝、指及腕关节，通常骤然起病，在突发关节肿痛前可能有批犯、周身不适或关节刺痛的发作先兆；通常多在夜间发作，常常是关节剧痛如同被无数根针扎一样，出现红肿热痛的情况。
　　急性期痛风患者的血尿酸情况有点奇怪，因为大量炎性因子产生和应激激素水平升高，肾代谢性尿酸排泄增加，所以该期患者血尿酸水平比平时要低60~100μmol/L左右，有30%的痛风患者在急性期检查血尿酸水平可以发现处于正常水平；但是急性期疼痛缓解后，血尿酸水平又会升高，也就是升高60~100μmol/L。
　　典型的痛风性关节炎急性发作症状
　　急性期发作必须采用药物治疗，且最好在发病之初的24小时内开始，一般根据患者的肝肾功能、有无胃肠道疾病等合并情况以及患者的意愿选择秋水仙碱、非甾体抗炎药以及糖皮质激素，或者联合用药，通常需要连续应用7~10天或者知道症状缓解才能停药。
　　不同消炎止痛药物的机制和区别
　　那么苯溴马隆等降尿酸的药物可以用于急性期治疗吗？一般来说，降尿酸药物在急性痛风性关节炎炎症控制1~2周后开始应用。因为降尿酸药物在用药早期可以导致血液中的尿酸水平波动，可能诱发或加剧急性痛风发作和二次发作的可能。所以在痛风发作的急性期要避免使用降尿酸药物，因为血尿酸降低可以让关节处沉积的尿酸盐结晶剥落，导致血液中的尿酸增多。
　　有一种情况下可以在急性期降尿酸治疗，那就是在持续使用降尿酸药物治疗，但是期间发生了痛风发作的患者，这时候不需要停用降尿酸药物。
　　肌骨超声下痛风和痛风石的表现痛风间歇期可降尿酸，苯溴马隆不一定合适
　　两次急性痛风发作期之间就被称为间歇期，间歇期表现就是无症状高尿酸血症，没有疼痛、肿痛等相关临床表现。但是这个时候已经进入痛风期，所以就和高尿酸血症时期不同，需要进行降尿酸治疗，其中必定就有降尿酸药物苯溴马隆的使用。
　　苯溴马隆属于促进尿酸排泄的药物，主要用于尿酸排泄障碍（减少）型或者兼具尿酸生成增多的混合型痛风患者降尿酸。与苯溴马隆同时用于临床的促进尿酸排泄药物还有丙磺舒、苯磺唑酮等药物，这一类药物主要是通过与进入肾小管腔内的尿酸竞争尿酸转运体，抑制肾小管对尿酸的重吸收，促进尿酸从肾排泄，发挥降尿酸的作用。
　　刘医生提醒您，自行用药有风险，用药请遵医嘱苯溴马隆降尿酸的机制：尿酸从肾排泄过程中，经历了两次重吸收和一次分泌。其中肾近端小管刷状缘侧的尿酸盐阴离子交换器负责尿酸盐重吸收；基底膜侧的OAT1和OAT3摄取尿酸盐，让尿酸进入肾小管细胞内，再通过刷状缘侧的MRP4，分泌尿酸盐进入管腔，达到分泌作用。苯溴马隆则通过抑制URAT1，减少尿酸的重吸收，促进肾尿酸的排泄。
　　肾脏排泄尿酸的原理苯溴马隆降尿酸的应用：一般而言，苯溴马隆适用于肾尿酸排泄减少的高尿酸血症和痛风患者；对尿酸合成增多或有肾结石高危风险的患者不推荐使用；可以用于轻中度肾功能不全的患者；Ccr＞50ml/min的患者使用苯溴马隆不需要调整剂量；可以用于肾小球滤过率GFR＞20ml/min的患者。肾结石患者是相对禁忌症，应该根据结石和肾功能情况权衡利弊后选择用药。苯溴马隆降尿酸的用法：苯溴马隆的起始量25~50mg/天，常用量是50mg/天，最大量不能超过100mg/天，每天是服用1次。苯溴马隆促尿酸排出作用强，口服3小时后起效，8~12小时后达到最大效应，半衰期为2~4小时，主要在肝脏代谢，通过胆汁、尿液和分辨清除。但是刘医生不建议一开始就大剂量使用，建议从小剂量开始，逐渐加量，根据降尿酸的目标水平在数月内调整。苯溴马隆降尿酸的禁忌：肾小球滤过率＜20ml/min患者，肾结石严重的患者，肾积水、多囊肾、海绵肾等导致尿液排出障碍的疾病等，备孕、怀孕的患者，嘌呤代谢酶异常、血液病或体重急剧下降引起的尿酸大量产生或过度排泄时相对禁忌。
　　也就是说，如果有严重的肾损伤，或者出现了胃肠不适、持续性腹泻，那么就要考虑停药。苯溴马隆和非布司他一样，都不是降尿酸的万用药。
　　需要注意的是，在服苯溴马隆期间需要注意监测肝功能，特别是长期用药的情况，苯溴马隆长期用药可能会引起碱性磷酸酶、ALT和AST的升高，有些患者甚至出现细胞溶解性肝炎急性发作，较难控制。所以，在服用苯溴马隆降尿酸期间避免肝功能异常，首先要在起始用药时选择低剂量，其次是用药期间定期检查肝功能，同时应该避免其他具有肝毒性药物合用，最后最好配合保肝保肾相关的药物服用，以尽量减少不良反应的发生几率。
　　服用苯溴马隆期间，务必要定期监测肝功能苯溴马隆增加尿酸浓度，降尿酸要注意碱化尿液
　　作为促进尿酸排泄的药物，如果您需要服用苯溴马隆，那么就要注意，苯溴马隆是通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，促进尿酸从肾脏的排泄，所以使用该类药物后，肾小管中尿酸的浓度会增加60%以上。
　　在使用苯溴马隆降尿酸时，就要注意防止肾及泌尿系统出现尿酸盐形成的结晶和结石，也要注意药物使用的时候出现溶晶痛等情况，必须采取相关的措施来预防：预防用药：临床降尿酸治疗的过程中，常常出现血尿酸水平明显下降，但痛风却反复发作的＂溶晶痛＂或＂二次痛风＂的现象，所以降尿酸治疗的同时需要联合小剂量消炎镇痛药物，减少溶晶痛的发作。临床上建议起始降尿酸药物治疗前两周开始服用，根据病情不同应用时间在3~6个月不等，具体用药请遵医嘱，请勿自行用药。碱化尿液：在尿液pH值为5.7或更低时，多数尿酸盐离子转换为非离子型尿酸，一般来说痛风患者的尿pH值往往比正常人低，大部分患者尿中含有大量尿酸。而服用苯溴马隆后，24小时尿酸排泄量可能超过1.0g，那么患者可能出现结石。所以一般服用苯溴马隆的同时，需要加用碳酸氢钠（小苏打）、枸橼酸钠或乙酰唑胺等碱化尿液，让尿pH值保持在6.2~6.9之间。
　　碱化尿液药物的适应症和注意事项大量喝水：喝水是简单、直接、有效排尿酸的方法，尿酸排泄出现障碍，喝水也能促进尿酸排泄，还能减少肾结石的形成。一般来说需要保证每日尿量在2000ml以上，以稀释原尿中尿酸浓度，促进尿酸从肾排泄。那么就需要保证每日饮水在2500ml左右，以白开水为最佳，分次饮水，不要等到口渴了才饮水；如果因为运动出汗，那么也要及时补充水分，以避免尿酸浓缩。
　　多喝水能促进尿酸排泄常吃水果：水果含有多种维生素和矿物质，嘌呤含量也低，同时水分含量也高。中国膳食金字塔推荐健康成人每天可以吃200~400g的水果，所以建议痛风患者也经常吃水果，但是因为部分水果中含有大量果糖，果糖可以加速尿酸合成，间接增加血尿酸水平。所以痛风患者可以多吃苹果、梨、西瓜、柠檬、杏、李子、酸枣、黑加仑、樱桃等含糖量低的水果。
　　总而言之，苯溴马隆可以抑制肾小管对尿酸的重吸收，扩大肾小管并增大其排泄量，将体内多余的尿酸以及尿酸结晶带出体外。但是不能盲目服用，尤其有肾结石和肾功能不全的患者要注意。不论是苯溴马隆为代表的促进尿酸排泄药物还是非布司他为代表的抑制尿酸生成药物，服药都要注意小剂量开始，逐渐加量，循序渐进，坚持治疗。
　　痛风患者关心服用苯溴马隆的问题还有一个，那就是什么时候能够停药？刘医生今天也一并告诉大家。
　　对于肾病期、肾结石、痛风石、慢性痛风性关节炎患者，血尿酸的达标值应该控制在300μmol/L以下；对于一般痛风患者，血尿酸应该控制在360μmol/L以下。如果尿酸降到达标值以下6个月以上，那么可以逐步减药；如果减药6个月后尿酸依然在达标值以下，再减量；如果已经减到最小剂量，那么就可以考虑改变服药频次，由1天一次变为2天一次。
　　减停药的同时也要监测肝肾功能
　　也就是说，逐步减停药而不是一次性突然停药，突然停药可能导致尿酸值＂报复性＂升高。在减停药的同时，生活方式的调整还是需要继续，该不喝酒就不喝，该控制嘌呤饮食就要控制，该避免关节受累、受凉和受伤就要避免。
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