患痛风四十年脚长痛风石拄拐杖，他在求医降尿酸时遭遇了什么？

　　痛风病人吴先生来找我看病，刚好是12月3日世界残疾人日这天。这天发生了很多事情，我们院长去特殊儿童学校看望特殊儿童；我这天看诊了四位因长期痛风导致残疾的病人，其中也包括吴先生。
　　这天下着小雨，68岁的吴先生一个人拄着一双拐杖来到医院。从地铁口到医院有百来米的距离，雨虽然小，却还是在他身上留下了痕迹。进了诊室坐下后，我拿了一条干净的毛巾先让他擦干净头，这才开始接诊。
　　痛风患者吴先生拄着拐杖来看病
　　吴先生患痛风40年，从年轻时第一次痛风急性发作时的惊慌失措，到现在对于痛风发作已经麻木不仁，他似乎习惯了病痛的反反复复。只是，由于最近几年脚上、膝关节长出痛风石，导致他的关节活动受限和不灵活，这才让他紧张起来。
　　谈起痛风和痛风石，谈起痛风对他的生活造成的不便，谈起患上痛风的就医历程……吴先生的话匣子像是一下子打开了一样，嘴巴像机关枪一样说个不停。说了一会儿，他搬过一把凳子，将脚放在上面：＂刘医生，我就想知道，你准备怎么给我治？和别人的方法有什么不同？＂
　　痛风急性发作的原理第一次疼痛发作，他以为秋水仙碱能治病
　　说起吴先生的痛风，和不少痛风患者一样，求医过程中走了不少＂弯路＂。总结起来就是，没有经过系统治疗，相信偏方秘方，消炎镇痛药当作降尿酸药使用。
　　40年前的一个夜晚，吴先生的脚突然疼起来，疼痛程度就如同被数根针在扎一样。吴先生说：＂那时候医疗条件没现在好，乡卫生院都不知道这是什么病，到了县医院，一个肾内科医生才告诉我，这是痛风。＂
　　肾内科医生一看吴先生的症状是右脚第一跖趾关节红肿热痛，用手轻轻碰了碰吴先生脚，吴先生疼得直叫唤。他想起教科书上说这是典型的痛风发作；教科书上还写着如果用秋水仙碱，病情得到缓解，就可以确诊痛风。
　　虽然现在我们知道，痛风急性发作时，通常是单关节起病，70%左右的患者首次发作的部位是第一跖趾关节，其次才是跖趾、踝、手指、腕关节等。但是当时的教科书上就是这样写的确诊方法，而且很久都没有改变过。
　　很长一段时间，秋水仙碱是治疗痛风的唯一药
　　给吴先生用上秋水仙碱后，吴先生出现了轻微的呕吐、腹泻和腹痛，但是右脚大拇趾的疼痛基本消失了，也能行走自如。医生交代他：＂以后如果再次出现疼痛，那么就可以用秋水仙碱止痛。＂
　　其实，秋水仙碱仅仅是作为痛风急性期止痛的药物之一，而且秋水仙碱现在的使用方法是建议小剂量服用，在发作24小时内开始。秋水仙碱是对付痛风发作的一把＂利剑＂，但是不能忽视它的不良反应，以及在使用时要监测肝肾功能。
　　急性期痛风消炎镇痛的药物不仅是只有秋水仙碱，还包括非甾体抗炎药和糖皮质激素，或者联合治疗。现在对于急性期采用何种药物治疗，一般需要结合患者的肝肾功能、有无胃肠道疾病等合并症的情况进行个体化选择，多数情况下需要连续应用7~10天或者直到症状缓解方可停药。
　　痛风发作时常用药物比较
　　而且无论秋水仙碱还是非甾体抗炎药，都不能长期使用，更不能用于降尿酸治疗。我们现在知道，痛风是尿酸生成增多和（或）尿酸排泄减少，造成尿酸盐沉积在关节、软骨和滑膜处的晶体性、代谢性疾病，只有持续降尿酸才能进行治疗。知道患上痛风后，他以为戒酒戒肉能治病
　　就这样，吴先生过上了知道是痛风，却不知道怎么治痛风的日子。既然不知道怎么治痛风，那么就更不知道该不该忌口，是不是要做相关的生活调理了。
　　吴先生是个爱喝酒的人，在以前遇到喝酒的场合，他的酒量是半斤起；喝得兴起的时候，也能喝上一斤白酒。他又是一个爱交朋结友的人，所以酒局没有断过。
　　后来吴先生发现，自己每喝一次＂大酒＂，脚就会痛一次。吴先生很聪明，他知道喝酒可能和痛风有关系，于是就慢慢把酒给戒了。还真是奇怪，戒酒之后，痛风发作频率减少不少，但还是会偶尔发作。
　　控制饮酒确实有利于缓解病情。因为酒精可以促进尿酸的原料腺嘌呤核苷三磷酸的分解，从而促进尿酸的生成；酒精在肝脏分解时产生的乳酸，阻碍尿酸排泄；酒精本身是高热量物质，过量饮酒会导致体内热量超标，诱发肥胖；酒精尤其啤酒所含的嘌呤影响力不容小觑。
　　痛风患者不仅不能喝白酒，也不能喝啤酒
　　后来，吴先生又听不少人说，痛风是吃出来的病，吃出来的病就要吃回去。所以很长一段时间内，吴先生都不吃肉、不吃火锅、不吃内脏，连蔬菜汤都吃得很少。长期的低嘌呤饮食，让吴先生从以前的体重微胖到现在瘦骨嶙峋。体重是减下来了，但是痛风却没有减下来。
　　因为，即使严格坚持低嘌呤饮食，尿酸水平也仅能降低60~90μmol/L，仅仅凭借饮食控制，很难将尿酸值降到达标水平。饮食调整可以降低尿酸水平和减少急性发作，也可以调整既往不合理的饮食习惯，预防和减轻其他代谢性疾病。但是，对于已经患上痛风关节炎的吴先生而言，这还远远不够。
　　即使是完全素食，也只能降低尿酸60~90μmol/L
　　合理的降尿酸治疗，才是痛风治疗中的至关重要的环节；而生活调理与饮食控制，仅仅是痛风治疗的基础。要做到合理降尿酸治疗，就要把握以下几点：降尿酸治疗的适应证：出现反复发作急性痛风、慢性痛风性关节炎、痛风石沉积、亚临床痛风、痛风肾，就要开始降尿酸治疗；仅仅高尿酸血症，经生活干预后尿酸依然高于540μmol/L，也需要降尿酸治疗。降尿酸治疗的时机：急性痛风性关节炎缓解后，约2周左右开始进行降尿酸治疗。降尿酸治疗的药物：目前常用的降尿酸治疗药物主要包括抑制尿酸生成的药物别嘌醇和非布司他，促进尿酸排泄的药物丙磺舒或者苯溴马隆。一般建议从小剂量开始，逐渐加量，可以加至指南推荐的最大剂量，根据血尿酸水平调整剂量，监测肝肾功能以及副作用。
　　主要降尿酸药物的适应症、不良反应和注意事项降尿酸治疗的目标：痛风患者需要将血尿酸维持在360μmol/L以下，痛风石和慢性痛风性关节炎、痛风肾患者需要将血尿酸维持在300μmol/L以下；维持达标是调整降尿酸药物的剂量和种类的根本目的。
　　通常而言，降尿酸治疗的目标是预防急性痛风发作、阻止尿酸盐结晶沉积、预防痛风石的产生、促进痛风石的溶解、预防慢性痛风性关节炎的出现、预防和减少痛风造成的肾损伤、预防和减少痛风造成的关节损害。长出痛风石后，他以为喝草药就能溶解
　　虽然吴先生一直没有进行规范的降尿酸治疗，但是他长期以来也只是关节急性痛风发作，受累关节不断增多，却没有出现痛风石。
　　一般而言，痛风石的形成过程比较隐匿，痛风患者通常会注意到被累及关节的进展性僵硬和疼痛，但是注意不到尿酸盐晶体称体造成的凸出物。痛风石的形成与发病年龄早、未经治疗而持续时间较长的活动期疾病、频繁发作、血尿酸水平升高以及上肢和多关节发作有关。
　　双足痛风石部位急性痛风发作
　　吴先生长期没有长出痛风石，主要原因应该和他坚持生活上调理，包括后面他听别人说多喝水能降尿酸后保持了多喝水的好习惯，以及减少了急性痛风发作频率有关。通常而言，从首次发作进展到痛风石关节炎期，时间间隔为3~42年，平均为11.6年。
　　五年前，吴先生的痛风急性发作频率突然增大，几乎每个季度都会发作一次，而且间歇期缩短，疼痛也逐渐加剧，甚至到了间歇期后也不能完全缓解。慢慢地，吴先生的脚和膝盖都长出了痛风石，关节也出现活动受限和活动时疼痛的情况。他忍受不住，最后找到一个民间医生，医生给他开了草药药方，说喝了这个就能溶解。
　　等到吴先生喝完草药，却发现痛风石没有溶解，而且疼得更厉害，根本无法下地，他才知道上当受骗了。这次他是因为走路时不小心把痛风石处的皮肤擦破，做了简单的包扎后，拄着拐杖过来。
　　吴先生问我：＂刘医生，我现在吃药还能不能溶解痛风石？＂
　　双能CT下的痛风石
　　痛风石是尿酸钠盐结晶沉积在关节部位引起的皮下异物结节。刚开始的时候，痛风石质地较为软，但随着纤维增生，质地就会变得越来越硬；在比较软和比较小的时候，痛风石经过药物治疗可以溶解；但是当痛风石出现了钙化和纤维化时，就很难消失或变小。
　　目前还没有能让痛风能在短期内迅速溶解的药物，一般防治痛风石的关键措施，是使用降尿酸药物来有效控制血尿酸，让血尿酸处在达标值以下，才有能溶解；但是要把已有的痛风石完全溶解，需要至少5年时间，而且痛风石的直径要小于1.5厘米。
　　一般来说，不主张进行大开刀手术切除痛风石，因为患处通常有血管、筋脉等，而且患处通常供血较差。现在普遍采用的痛风石手术是针刀镜微创取石和关节镜取石。以下情况下可以考虑对痛风石进行取石治疗：痛风石较大，如果直径大于2厘米，而且会影响降尿酸的治疗效果；痛风石影响关节功能，像吴先生一样影响行走，给生活带来较大的不便；痛风石破溃或形成瘘管，久治不愈。
　　这些情况下，还是需要进行手术治疗，可以起到缓解疼痛、降低尿酸池整体容量、恢复关节肢体功能和防止骨与软组织进一步遭到破坏的作用。
　　目前常用针刀镜或关节镜进行痛风取石治疗
　　在听完我对他的痛风治病经历的详细解释后，吴先生感慨地说：＂患病40年，治病懵懵然。痛风非大病，需要降尿酸。＂幸运的是，在对吴先生做过相关影像学和实验室检查后，发现他的骨质破坏并不严重，身体也没有其它伴发疾病，如果经过规范治疗，痛风还是会得到缓解。
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