段钟平教授演讲终末期肝病临床营养指南重点解析

　　第十届全国疑难及重症肝病大会于5月17日上午，中华医学会肝病学分会主任委员、首都医科大学附属北京佑安医院段钟平教授在会上做了＂《终末期肝病临床营养指南》要点及难点解读＂的报告发言。
　　终末期肝病（end-stage liver disease,ESLD）泛指各种慢性肝脏损害所导致的肝病晚期阶段。终末期肝病包括了各种原因导致的肝硬化、肝衰竭和肝癌。营养不良与感染、腹水、肝性脑病等多种并发症发生率密切相关，应被作为和腹水、肝性脑病等一样重要的并发症进行诊治。
　　营养筛查及营养评定
　　营养风险（nutritional risk）：是指有关营养因素对患者临床结局（如感染相关并发症、理想和实际住院日、质量调整寿命年、生存期等）造成不利影响的风险。
　　营养不良风险（risk of malnutrition）：是指发生/出现营养不良的风险。
　　营养评定：也称营养评估。指对营养筛查有风险的患者，通过具体详尽的方法判断患者是否存在营养不良及营养不良的类型和程度，并制订 个体化营养支持方案。
　　终末期肝病患者营养筛查和评定
　　➤1：肝衰竭患者、Child-Pugh C级或BMI＜18.5kg/m2的肝硬化患者，可直接评定营养不良类型及程度。对其他终末期肝病患者需进行营养筛查，有营养不良风险或营养风险的患者进一步评定营养不良类型及程度（B1）
　　➤2：应用体重指数、三头肌皮褶厚度、上臂肌围、血清白蛋白水平、能量代谢检测、SGA评分和膳食摄入评定等方法进行营养评定（B1）。应用BMI对终末期肝病患者进行营养评定时，应考虑是否存在液体潴留，必要时可应用＂干体重＂进行估算（B2）
　　➤3：应用握力等方法评定骨骼肌功能。有条件的单位可应用CT或磁共振扫描，计算骨骼肌指数SMI（cm2/m2）来评定肌量。条件允许时可应用生物电阻抗分析法（BIA）进行人体组成评定（B1）
　　➤4：有条件的单位组建由临床医师、营养师、主管护士 及临床药师参与的营养支持小组进行营养评定（B1）
　　肝硬化营养支持及管理
　　➤5：营养不良的肝硬化患者需进行营养支持治疗。营养支持治疗的基本目标是能量和蛋白质摄入达到目标量。建议肝硬化患者每日能量摄入量30~35 kcal/kg.d或1.3倍REE。每日蛋白质摄入1.2~1.5 g/kg.d（B1）
　　➤推荐意见6：避免为预防肝性脑病而禁止或限制蛋白质摄入；轻微肝性脑病患者可不减少蛋白质摄入量；严重肝性脑病患者可酌情减少或短暂限制蛋白质摄入，根据患者耐受情况，逐渐增加蛋白质摄入至目标量。肝性脑病患者或蛋白质不耐受患者可应用BCAA制剂改善肝性脑病症状（B2）
　　➤7：进食不足的肝硬化患者可能存在维生素和微量元素缺乏，建议在有经验的营养师或医师的指导下补充维生素和微量元素（C1）
　　➤8：肝硬化患者应避免长时间饥饿状态，分餐至4-6小餐（三餐+3次加餐，含夜间加餐），可以促进蛋白质和能量吸收，有助于防止肌肉减少（A1）
　　➤9：经口进食不能满足能量及营养素摄入需求时，应给予经口营养补充剂，仍不能满足需求时，建议评估患者营养状态、消化吸收功能、疾病情况（包括消化道出血等风险）及耐受情况等因素，酌情给予管饲肠内营养或肠外营养（B1）
　　➤10：对肝硬化患者尤其是失代偿期患者定期筛查营养不良风险或营养风险。有风险患者应进行详细营养评定以确定营养不良类型及程度。诊断营养不良的患者应给予营养支持治疗（B1）
　　➤11：应加强对肝硬化患者及家属的营养宣教，强调食物多样化、摄入充足的能量和蛋白质等多种营养素的重要性，鼓励患者家属根据患者个体饮食习惯调整，以促进患者营养素的摄入和吸收（B1）
　　肝衰竭营养支持及管理
　　➤12：肝衰竭患者可直接进行详细营养评定，以确定营养不良类型及程度。由营养支持小组对肝衰竭患者进行综合营养评定、制订个体化营养支持方案并督导方案实施（A2）
　　➤13：有条件的单位，建议应用间接能量测定（代谢车）测定患者REE，根据患者疾病情况、营养状态、消化吸收功能等综合因素逐步达到每日1.3倍REE或30-35kcal/kg.d的能量摄入，根据肝性脑病等情况，酌情给予逐步达到1.2-1.5 g/kg.d的蛋白摄入目标（B1）
　　➤14：经口摄入不足的肝衰竭患者，建议给予口服或静脉补充多种维生素和微量元素（C1）
　　➤15：肝衰竭患者应密切监测血糖水平，积极防治低血糖或高血糖（B1）
　　➤16：建议动态评定患者营养状态，在病情出现变化时，需再次评定患者营养状态，以确定营养因素在病情变化中的作用，必要时调整营养干预方案。
　　肝癌营养支持及管理
　　➤17：有营养风险或营养不良的肝癌患者需进行营养支持治疗（B1）。稳定期肝癌患者每日能量和蛋白质摄入量同肝硬化患者（详见推荐意见5）；进展期肝癌患者酌情调整（B1）
　　➤18：进食不足的肝癌患者，可在有经验的营养师或医师指导下补充微量元素和维生素（C1）
　　➤19：肝癌终末期患者临终前，营养支持治疗应在充分考虑患者疾病状态、治疗意愿及家属理解情况下，选择患者在生理和心理上最为舒适的进食或干预方式（B1）
　　➤20：肝癌患者接受外科手术、TACE、局部消融治疗、放/化疗或靶向药物治疗前、治疗期间及治疗后应监测营养状态（B1）
　　特殊人群营养支持及管理
　　1.肝硬化腹水限盐患者的营养支持
　　肝硬化腹水的治疗包括限制钠盐摄入，应注意在限盐导致食物口味改变等原因患者饮食摄入减少，导致能量及多种营养素摄入减少。因此，建议限盐过程中定期监测患者营养状态，若膳食摄入减少或出现营养不良，应酌情给予口服营养补充剂或肠内营养制剂，必要时给予肠外营养补充。
　　2.肝硬化消化道出血患者的营养支持
　　食管胃底静脉曲张破裂导致的消化道出血是肝硬化患者常见危重并发症。由于经口进食会增加消化液分泌、促进胃蠕动、增加脾脏及门脉血流等，从而加重消化道出血。活动性消化道出血期间禁食禁水，最后一次出血后24-48小时后根据大便颜色等情况，逐渐恢复经口饮食：流食-半流食-软食。禁食期间建议给予肠外营养，注意热量和多种营养素补充，密切监测血糖、电解质、肝肾功能、血常规、便潜血等。在逐渐恢复饮食过程中，能量及营养素摄入不能满足需求时，可根据个体情况给予肠内营养制剂或肠外营养补充。
　　对于肝硬化伴有食管胃底静脉曲张接受内镜下硬化治疗的患者，治疗后早期开始强化营养治疗，有可能促进内镜治疗后局部损伤的愈合和血管闭塞,预防并发症发生及提高总体疗效。
　　3.酒精性肝硬化患者营养支持支持
　　酒精性肝硬化营养问题在临床上较其他病因更为常见且突出，其主要原因是不健康的生活方式、对治疗依从性差等。酒精性肝硬化患者具体营养支持目标及方法，可根据病情参考肝硬化或肝衰竭患者推荐意见。特别注意加强对这部分患者及家属的宣教工作。遵从医嘱，严格戒酒，进行饮食和作息等生活方式调整，是改善患者营养状态和疾病预后、提高生活质量的基础
　　4.终末期肝病接受肝移植患者的营养支持
　　移植术前营养不良患者，术后病死率及并发症发生率均增高，摄入能量和蛋白质不足可增加移植等待期间病死率。建议对等待肝移植的终末期肝病患者进行营养筛查和评定，有营养不良的患者应给予营养支持治疗。营养支持的目标可根据患者具体情况，酌情摄入能量30-35 kcal/kg.d，蛋白质摄入1.2-1.5 g/kg.d
　　肝移植术后早期（12-24小时内）酌情从低剂量开始给予经口饮食/管饲给予肠内营养，可以减少感染等并发症发生。或肠外营养支持，密切监测血糖、血氨、肝肾功能等。研究显示肝移植术后患者营养状态完全恢复需要很长一段时间（至少1年以上），且肝移植后长期存活者肥胖或代谢综合征常见[87]。肝移植术后患者应定期监测营养风险，评估营养状态，无论体重是否降低均应注意评估有无肌肉减少症，必要时酌情给予营养支持和生活方式干预。