外科医案五则

　　男，74岁，主诉：胃脘痞塞感10余天。
　　一般情况：体形偏瘦，精神状态良好，容易上火，10天前生气上火后，胃脘堵塞感，行走无力，怕冷怕热，大便偏干，脉沉紧，舌质淡红，苔黄
　　腹诊：腹力3，心下濡软，脐上悸动，震水音。
　　分析：此病起于情志不遂，气郁化热，邪热结聚胃脘，故心下胃脘堵塞不畅、大便干结；元阳已虚，故脉沉而怕冷、行走乏力。此即古人所说＂邪热有余，正阳不足＂，治宜温阳、清热并投，予附子泻心汤。
　　大黄6g，黄连6g，黄芩10g，制附子10g（先煎30分钟）。7剂。
　　数月后病人家属因其他病来诊，告知前方未服完诸症皆愈。
　　女，70岁，主诉：感冒1天。
　　就诊时：周身乏力，足冷，颈部僵硬，后背及下肢肌肉酸痛，头昏沉疼痛，食欲一般，大便偏软，舌质淡，苔薄白，脉大无力。
　　腹诊：腹部力量偏软，余无明显异常。
　　分析：病人年老，脾肾阳衰，骤感外邪，肾阳衰微，水气泛滥而为病。肾阳不足则肢冷、神衰，脉大无力；水气上逆则头昏沉疼痛，泛于肌表则肌肉酸痛、困重，水气下注则便溏。
　　处方：真武汤。
　　茯苓15g，白术15g，白芍15g，生姜15g，制附子10g（先煎30分钟）。
　　3剂后，微信反馈，1剂症状大减，药尽诸证皆愈。
　　男，59岁，就诊时间2020年1月23日夜班。主诉：双侧睾丸坠痛1天。
　　一般情况：体形中等，营养状态良好。自诉就诊当日清晨突感双侧睾丸坠胀、疼痛，观察一天无缓解，遂来诊。既往心脏支架手术2年，胃大部切除10余年。
　　就诊时：双侧睾丸坠胀、疼痛，无肿胀，手足不温，食欲及饮食可，大便成形但不畅快，小便色、量均正常，常有小腿抽筋，舌质淡红，苔微黄腻，双脉沉微。
　　腹诊：腹平，中度弹力，胃脘部手术瘢痕，按压无痞硬，小腹偏软，轻微压痛。
　　分析：患者脉微、手足不温，此为血虚兼寒凝。寒邪凝滞、气机不利故睾丸肿胀疼痛；寒性收引，血行不畅，四肢失于温养，故手足不温、小腿抽筋。
　　治宜温经散寒，养血通络。方予当归四逆汤1剂。因夜间医院没有中药，写好处方后嘱病人从院外药店抓药，当夜服用，并嘱如果疼痛不缓解，随时返院复诊。
　　处方：当归30g，通草10g，桂枝15g，白芍15g， 大枣15g，细辛6g，甘草10g。
　　次日清晨病人复诊，喜形于色，自言昨晚服药一次，坠胀疼痛感已完全消失，并称这次治疗经历彻底改变了其既往对中医的偏见……
　　观其舌脉、腹证同前，前方不变，继予5剂，巩固疗效。
　　男，8岁，主诉：丁丁肿痛1天(没有找到合适代称，暂以＂丁丁＂称之)。
　　一般情况：体质营养状态良好，就诊当天突然出现丁丁肿痛，排尿时疼痛明显。查体见丁丁中段肿胀，皮温略高，皮色略红，手触疼痛。体温、饮食、二便及睡眠皆正常。舌质淡红少苔，脉弦略数。
　　腹诊：肌力中等，双侧腹直肌浅而略紧，右下腹压痛。
　　方证分析：
　　①此案直接从腹证入手，腹力中等，可排除虚证；
　　②腹直肌紧张，结合患儿疼痛明显——芍药甘草汤证；
　　③右下腹压痛以大黄牡丹皮汤、薏苡附子败酱散为多见。前者用于偏于实热证为主的下焦感染性反应。
　　方与大黄牡丹皮汤合芍药甘草汤：大黄3g，芒硝3g（冲服），牡丹皮6g， 桃仁6g，冬瓜子10g，白芍10g，甘草6g。1剂
　　次日孩子家长反馈，服用一剂，症状完全消失。
　　女，13岁， 患者于当日午餐后突然出现左侧肋骨下剧痛，疼痛剧烈，不能缓解，伴左上肢拘急疼痛。前医予血分析、胸片检查未见明显异常。遂转入本科治疗。
　　就诊时左侧肋骨下方压痛明显，疼痛呈持续性痉挛疼痛，患者脸色煞白，俯身弯腰亦不能缓解，伴左上肢自肩关节至前臂放射痛，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，双脉弦紧，舌质淡，苔薄黄。询问患者日常喜贪凉饮冷。
　　当时分析：患者左侧肋骨下疼痛剧烈，双脉弦紧，日常饮食多贪食冷饮，考虑为寒积所致，首先想到了大黄附子细辛汤，《金匮要略.腹满寒疝宿食篇》第15：＂胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤＂。因患儿疼痛剧烈，遂予大黄附子细辛汤合芍药甘草汤，2剂。
　　因为这个孩子疼痛特别剧烈，当天晚上一直微信随访，但反馈服药后症状始终无明显缓解，次日早晨仍感疼痛明显。次日中午再随访，告知，腹痛如故，且右侧上肢拘急掣痛愈发严重。
　　突恍然大悟，此为外寒、内寒俱盛的乌头桂枝汤证，患者阴寒内盛，阳气不通，故腹中剧痛，阳气不能温养四肢，故肢体拘急掣痛，病理即明，遂微信急书乌头桂枝汤一剂，令患者急抓药煎服。处方如下：
　　制川乌15g，加120克蜂蜜，煎取一半；
　　桂枝15g，白芍15g，生姜15g，炙甘草9g，大枣5枚，这个方子600毫升水煎取300ml。
　　上两药液混匀后加热，分3次口服。
　　服药1小时后家长告知：腹痛消失，肢体疼痛大减，继服一剂，诸症消失！
　　经方之妙，妙在辩证须丝丝入扣，差之毫厘，则失之千里。
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