关节疼痛要消炎镇痛和解热，止痛药和止痛膏都有副作用怎么选？

　　爬山后痛风发作，他自己用软膏止痛急性痛风如何发作？有诗云：
　　王某今年六十三，合家住在都江堰；
　　常年都是高尿酸，患上痛风有三年。
　　一天去爬青城山，脚趾疼痛突然犯；
　　躺在床上走路难，止痛膏药抹不完。
　　上面这首打油诗是一位急性痛风患者王某的经历。我们可以看到，尿酸水平持续升高，会增加急性痛风性关节炎剧烈疼痛发作的风险。
　　王某是半夜突然出现脚趾疼痛，这就是急性痛风性关节炎的典型症状：骤然发病，关节突然出现红、肿、热、痛，疼痛程度大于骨折的疼痛，哪怕用手摸都会加剧疼痛；因为风轻轻吹过疼痛部位都可能让疼痛更严重，所以才叫＂痛风＂，首次疼痛发作在第一跖趾关节的占60%~70%左右。
　　通常急性痛风性关节炎最初的几次发作中，关节疼痛常常非常剧烈，一般在24小时内疼痛到达高峰，急性痛风常常会表现为从跛行到完全不能动弹。痛风急性发作有自限性，也就是一般在7~10天左右会自行缓解，炎症消退时，原来发红如同红苹果一样的关节部位皮肤会变成如紫葡萄一样的颜色，波及的皮肤会开始脱屑。
　　痛风急性发作机制
　　痛风患者王某从第一次急性痛风发作到现在已经发作了四次。他并没有去看医生，只是家里找到一支扶他林软膏，涂抹了上去。还别说，药抹上去后，炎性肿胀显著减轻，手摸发作部位也不会出现触摸痛的感觉。
　　可是虽然止住了疼痛，不到两个月，他的脚又开始痛了。王某来看病时，他的症状已经明显减轻，他对我说：＂刘医生，不是用外用止痛药把疼痛止住了就好了吗？怎么这次痛风发作来得更频繁呢？＂
　　我赶紧对他说：＂痛风也好，其他关节炎也罢，无论您是口服止痛药，还是外用止痛药，或者打止痛针，都是治标不治本的。＂
　　虽然外用止痛药相比而言减少了口服消炎镇痛药物的不良反应，但也不是一出现关节疼痛就能滥用的。这是为什么呢？今天我就和大家就扶他林等外用止痛膏＂摆龙门阵＂。
　　双氯芬酸钠乳胶剂（扶他林）是常用的局部治疗外用止痛药急性痛风用药须注意，外用药不是首选药物急性痛风如何止痛？有诗云：
　　急性痛风关节炎，疼痛难忍直叫唤；
　　发作开始早治疗，病情容易被改善。
　　药物缓解能看见，临床治疗不能乱；
　　止痛不止秋水仙，医生教您怎么选？
　　对于急性痛风性关节炎发作时，医生不建议等待自行缓解，最好能够在发病之初的24小时内开始采用药物治疗。目前指南建议的痛风急性期消炎止痛的一线药物包括口服秋水仙碱、非甾体抗炎药，二线药物包括糖皮质激素或者联合用药；此外还有抗TNF-α抗体（依那西普）、IL-1拮抗药（阿那白滞素）等生物制剂。
　　痛风急性期治疗的目的和原则
　　这些痛风急性期缓解症状、消炎镇痛的药物该如何使用呢？我们可以一起来了解一下：秋水仙碱：目前是治疗急性痛风的首选药物，肾功能不全患者药物不良反应增加，需要调整剂量。因为秋水仙碱不能阻止已经开始的炎症反应，所以痛风急性发作期越早用药越好，发病24小时内应用效果明显。秋水仙碱对于骨髓功能低下、肝肾功能不全、孕妇、备孕期男性、哺乳期妇女、eGFR＜10ml/min及透析者禁用；年老体弱者慎用，胃肠道有反应者应立即停用。用药期间定期检测肝肾功能，每天最大用量不超过1.5mg。
　　秋水仙碱使用请勿过量，出现过量表现需立即停药非甾体抗炎镇痛药物：NSAIDs是一类不含有甾体结构的抗炎药，该类药物广泛用于痛风性关节炎、骨关节炎、类风湿关节炎、多种发热和各种疼痛症状缓解。非甾体抗炎药根据对COX-2抑制程度不同、作用时间长短分为不同的种类，在治疗痛风时首选起效快、胃肠道不良反应小的药物，如依托考昔、艾瑞昔布等。通常NSAIDs治疗强调足量，知道急性痛风性关节炎完全缓解的足疗程，一般需要数天到2周时间。伴有合并症、心力衰竭、缺血性心脏病、外周血管疾病、肝肾功能、既往消化道疾病的患者应提高警惕；痛风患者使用NSAIDs时需要避免不必要的大剂量和长期应用，用药过程中应该注意监测可能出现的各系统、器官和组织的损害。
　　CKD不同阶段NSAID的潜在肾毒性糖皮质激素：糖皮质激素在临床上主要抑制非感染性炎症，减轻关节的充血水肿，具有起效迅速的特点，但是由于痛风患者停止使用糖皮质激素类药物后症状容易复发，所以这类药物仅适用于个别症状非常严重而且反复发作或经过秋水仙碱、非甾体抗炎镇痛药物治疗无效的痛风患者，目前临床常用的糖皮质激素包括泼尼松、泼尼松龙、地塞米松等。急性痛风使用糖皮质激素一般建议根据受累关节数量和疼痛程度使用，局部采用中长效激素短期使用。
　　不同糖皮质激素剂量的基因组和非基因组效应白介素-1受体拮抗药：目前主要包括常用于治疗类风湿关节炎的阿那白滞素，以及治疗遗传性自身炎症反应综合征的利那西普和卡那单抗。虽然目前这些生物制剂并没有痛风适应症，但是临床显示，白介素-1受体拮抗药对于治疗急性痛风性关节炎，尤其是传统治疗效果差或存在禁忌症者可以达到消炎镇痛的目的。
　　通常来说，基层医院常常会给急性痛风患者使用布洛芬、双氯芬酸钠、吲哚美辛等药物。而风湿免疫科医生对于没有合并其他疾病的患者通常首选秋水仙碱小剂量服用；如果疼痛超过24小时才会选择依托考昔等COX-2选择性抑制剂。
　　根据《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》，对于痛风急性期的抗炎镇痛治疗：
　　＂推荐尽早使用小剂量秋水仙碱或NSAID(足量、短疗程)，对上述药物不耐受、疗效不佳或存在禁忌的患者，推荐全身应用糖皮质激素；有消化道出血风险或需长期使用小剂量阿司匹林患者，建议优先考虑选择性环氧化酶2(COX-2)抑制剂；痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状的患者，建议首选全身糖皮质激素治疗；疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分≥7分，或≥2个大关节受累，或多关节炎，或一种药物疗效差的患者，建议两种抗炎镇痛药物联合治疗，如小剂量秋水仙碱与NSAID或小剂量秋水仙碱与全身糖皮质激素联用。＂
　　也就是说，外用止痛药对于急性痛风性关节炎并非首选药物，外用的止痛膏应该什么时候用呢？我们接下来继续看。关节疼痛治疗有误区，选择合适的药物治疗关节疼痛如何治疗？有诗云：
　　关节疼痛心难安，疼痛输液坏习惯；
　　合理用药讲安全，止痛药物不能滥。
　　口服外敷都要看，医生为您做挑选；
　　西药中药都成全，对症治疗不一般。
　　现在其实对于关节炎止痛治疗而言，患者普遍有一个概念，那就是＂局部外敷不如口服，口服不如局部打针，打针不如直接输液＂；由于长久使用抗生素的习惯，大家都觉得输液是比较简单而直接的办法。但其实输液是有风险的，尤其对于容易合并多种慢性疾病的老年人，要警惕输液造成的＂严重迟发过敏反应＂。
　　不少人一出现关节疼痛就选择输液，其实输液有风险
　　刘医生在这里提醒大家，不要动不动就输液，能通过常规治疗对关节炎症消炎镇痛，何必选择输液呢？另外，常常我们在治疗包括痛风、骨关节炎、类风湿性关节炎等关节炎症时，还很容易陷入这些误区，我们可以一一来甄别：疼痛可以忍，忍过去了就行：对于关节炎的疼痛而言，我们要分清楚疼痛的原因和类型。比如久坐或长期不良坐姿引起的肌肉劳损，或长期缺乏锻炼引起的肌肉乏力，会导致颈腰肩腿痛；比如痛风、骨关节炎等炎症导致的关节疼痛、肿胀和活动受限。这些其实都不是可以＂忍一时风平浪静＂就可以达到＂海阔天空＂的地步，因为炎症消除了，但是疾病还会在，下一次疼痛还会来。而且关节炎的疼痛如果只是忍受而不治疗，这种慢性疾病就会进一步发展，让患者错过治疗＂窗口期＂。止痛药是万能的，疼痛止住就好：尽管包括急性痛风关节炎、膝骨关节炎、类风湿性关节炎等都可以采用非甾体药物来进行治疗，但是其实非甾体药物种类较多，不同的疼痛使用的药物不同。需要根据症状和身体综合情况来合理选用止痛药物，比如骨关节炎疼痛持续存在或中重度疼痛患者就需要口服NSAIDs，常用的包括双氯芬酸、依托考昔；类风湿关节炎、老年退行性关节病变常用的止痛药物是阿司匹林、布洛芬等，而对于中、高疾病活动度的患者建议传统合成DMARDs联合糖皮质激素治疗以快速控制症状。止痛药不要滥用，还是需要遵医嘱。
　　非甾体抗炎药不是万能的，使用需遵医嘱外敷药能止痛，不需要口服药：一直都有不少所谓＂专家＂推荐用外用药膏代替口服用药，尤其是非甾体抗炎药。依据的理由是口服非甾体抗炎药容易引起胃肠道严重的不良反应。但实际上，无论口服药还是外用止痛膏，都是非甾体抗炎药＂大家族＂中的一员，从技术上看，两种药物的成分差不多，但是含量还是有区别，外用止痛膏相对而言活性成分较口服消炎药要少。在轻度疼痛比如腰酸背痛等，外用止痛膏刚刚好；但是对于重度疼痛，外用止痛膏不一定能达到满意的效果。西药不如中药，疼痛就贴膏药：有不少关节炎患者，尤其是老年关节炎患者出现偶尔的关节疼痛、腰背痛或者急性痛风性关节炎，就选择了自行贴膏药。所以我们常常也会遇到老年人一身的膏药味。膏药不是不好，而是即使是膏药，也要讲究对症。不是一片膏药就能治百病，不同的膏药有不同的中药成分，针对的疾病也会有区别，使用膏药也要像使用其他中药一样分型和对症。
　　总而言之，对于关节疼痛的治疗，首先是要摆脱误区。无论是专用于急性痛风发作的秋水仙碱，还是对于急性痛风关节炎、骨关节炎、类风湿关节炎和强直性脊柱炎关节疼痛都可以用的非甾体抗炎药，或是疼痛剧烈，被迫只能使用的激素药，医生都不建议自行用药，需要根据患者自身的情况科学用药，选择不同的种类、剂量和剂型；总的原则在对付关节疼痛时还是以最低有效量和短疗程为主。
　　选择药物外用止痛药治疗有讲究，出现问题及时就医外用药治疗就安全？有诗云：
　　关节疼痛需消炎，外用止痛能承担；
　　药物吸收得完全，贴敷用药有时间。
　　外用也有不安全，使用说明别看反；
　　身体损害学会看，不良反应学会喊。
　　在对付关节疼痛的疾病来说，非甾体抗炎药是常用药物，但是也常常会用到外用止痛药。我们可以逐一来看看相关指南：骨关节炎：《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）》推荐意见五指出：＂外用NSAID可以作为膝关节OA疼痛的首选药物，尤其适用于合并胃肠疾病，心血管疾病或身体虚弱的患者（推荐等级：强推荐）。＂
　　《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）》推荐骨关节炎疼痛治疗的外用非甾体抗炎药物痛风：《实用痛风病学》指出：＂目前而言主要是采用关节止痛膏用于局部抗炎镇痛，治疗急性痛风性关节炎以扶他林为主，其活性物质含量相当于1%的双氯芬酸钠，局部应用其有效成分可以穿透皮肤到达炎症区域，缓解急慢性炎症反应。这类药物的抗炎镇痛特点是改善关节滑膜的充血、渗血等炎症反应，让炎性肿胀显著减轻，对触痛和活动性疼痛同样有效。＂类风湿关节炎：《类风湿关节炎看名医》指出：＂鉴于非甾体抗炎药可能产生的不良反应，在服药期间，要注意血常规和肝肾功能的定期监测。同时，非甾体抗炎药的外用制剂，如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、酮洛芬凝胶、吡罗昔康贴剂等，以及植物药膏等，对缓解关节肿痛有一定作用，不良反应相对少，提倡使用。＂
　　目前不少临床风湿免疫科医生推荐外用止痛膏消炎止痛
　　如此多的指南和相关专业书籍推荐使用外用止痛膏，那么外用止痛膏可以随便用吗？刘医生并不这么认为。外用止痛药主要是具有镇痛作用的药物被通过药理改造后在身体表面使用，一般局部外用的治疗关节炎疼痛药物包括各种非甾体抗炎药（NSAIDs）乳胶剂、膏和贴剂，使用时采用涂抹或敷贴在疼痛部位。
　　我们来看看外用止痛药膏的在治疗相关用法：足量使用：前面我们已经说过，同等剂量的外用止痛药和口服止痛药相比，其活性成分相对要少。所以在使用外用止痛药膏时，需要足量使用；如果省着用，止痛效果会大打折扣。合理使用：消炎止痛类的药膏不能用于损伤慢性期，也就是皮肤表面没有红肿热痛时，可以用红外热疗类膏药；红外热疗类膏药不能用于关节急性炎症期，也就是关节出现红肿热痛时，还是采用消炎止痛类药膏。合时使用：一般使用外用止痛药膏，建议还是在急性关节炎发作的36小时内使用，因为此时疼痛较为剧烈，而之后疼痛可能稍微减轻，但是炎症会进一步发展，采用外用止痛药膏时，就可能出现治疗效果不理想的情况。
　　即使是外用止痛膏药，也不是关节疼痛时都适用，需要分清类别
　　使用外用药对付关节炎炎症和疼痛，主要还是因为非甾体抗炎药相关的不良反应，尤其是胃肠道不良反应。比如吲哚美辛可能损害肾，阿司匹林可能诱发胃溃疡，保泰松可能导致白细胞减少等。但是我们也不能因噎废食，一味去相信外用止痛抗炎药。
　　根据《国家药监局关于修订关节止痛膏说明书的公告（2021年第2号）》对于关节止痛膏处方药和非处方药说明书修订要求，我们要注意到外用关节止痛膏有些情况下不能使用：
　　《国家药监局关于修订关节止痛膏说明书的公告（2021年第2号）》对皮肤的损害：外用止痛药对于皮肤破损处禁用，过敏体质者和皮肤病者慎用，皮肤过敏者停用。对生育的损害：外用止痛药成分为非甾体抗炎药，孕妇禁用，哺乳期妇女慎用。对器官的损害：青光眼、前列腺肥大患者应在医师指导下停用；儿童、老年患者应在医师指导下使用。
　　《关节止痛膏非处方药说明书修订要求》指出：
　　＂本品不宜长期或大面积使用，用药后皮肤过敏如出现瘙痒、皮疹等现象时，应停止使用，症状严重者应去医院就诊。＂
　　临床医生建议，在使用外用止痛药时，出现以下情况应该立即停用并及时就医：
　　痒、局部发红、出现皮疹等反应的局部或全身出现皮肤过敏现象；肿胀未减轻或者疼痛未缓解，甚至加重；出现红、肿、热、痛等局部感染现象或其他全身不适感觉；损伤范围较大或出现持续性、比较剧烈的疼痛；关节红、肿、热、痛并未因使用外用止痛药消除。
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