痛风医生坦白治痛风我没有良方，降尿酸全靠患者坚持

　　手术取掉痛风石后，患者送来的一桶鸡蛋
　　难忘那一桶鸡蛋。
　　晴朗的冬日，我刚刚查完房回来，我的助理跟在后面，她手上提着一桶鸡蛋。这是一位来自大巴山的痛风患者的感谢。他第二次入院，乘着长途大巴车来到成都。我想象着他拧着鸡蛋从山里走到镇上，在镇上坐车到了县里，从县里来到成都的情形。
　　这桶鸡蛋很重，我接到手上时能感觉到它的重量，应该有十多斤。我并没有打算要患者的礼物。这位患者姓罗，罗先生痛风有十多年，双手、双脚都长满了痛风石。上一次他来医院时，我安排他住院，对双膝和双手都做了针刀镜取痛风石的手术，那已经是五个月前。
　　罗先生送来的一桶鸡蛋，还很细心在里面放入了糠，避免鸡蛋坏掉
　　这一次，他是来把双脚的痛风石取掉的。长期痛风，让他的手脚各个关节沉积了不少尿酸盐结晶。尤其是双手，手指骨质破坏严重，尿酸盐晶体紧紧黏附在关节上，与关节融为了一体。上次取出双手的痛风石，花了两个半小时的时间，一点点刨削清理，实属不易。
　　罗先生第一次来医院时，对我不是很信任。在镇上的＂赤脚医生＂那里治病；到在县城里的骨科，再到成都……他经历了不少。他自己也看了不少关于痛风的资料，认为这种疾病是无法得到根治的。罗先生对我说：＂刘医生，我就是来试一试的，看看你和别的医生有什么不同？你有什么独到的治痛风的方法？＂
　　可惜我并没有诈唬他，我摆摆手，对他说：＂罗先生，如果您都已经了解了那么多关于痛风和高尿酸血症的知识，您应该知道，痛风治疗是没有特效药的。对于您关节上的痛风石，能做的只能通过针刀镜或关节镜取石；对于您的慢性痛风性关节炎，能做的只能是长期降尿酸治疗。＂
　　罗先生来就诊时急性痛风发作，脚部痛风石部位红肿疼痛
　　也许是因为我够坦诚吧，他选择了相信我。不少痛风患者治病，也多是半信半疑的态度。医生含糊其辞，病人往往会一走了之；医生对于病因病理说得太多，病人又会觉得临床经验缺少，只懂理论。这是两难的情形。
　　2020一年，我接诊了数千名痛风患者，罗先生给我的印象较深；这些痛风患者中，有的听从了医生的医嘱，坚持降尿酸；有的则没有，疼痛反复发作，最后责怪医生无能。我对我的助理说：＂痛风这种病，说好治，也好治，有时候用降尿酸的药物就可以；说不好治，也不好治，多数时候坚持下去的主动权掌握在患者手里。＂
　　于是，也便有了我和助理之间长长的对话，这番对话里，有我对痛风疾病的执着，也有我对痛风患者的妥协；有我对痛风患者的遗憾，也有我对痛风疾病的感悟。
　　查房时，痛风患者罗先生听我与住院部同事探讨他的疾病诊疗方案痛风的治疗是一时的，但是生活调理是一世的
　　助理： 刚刚见到你跟罗先生的对话，发现你总是要交代患者＂ 多喝水，管住嘴，减减肥，迈开腿 ＂，难道对患者生活调理的医嘱就只有这些吗？
　　我：我都习惯了。这应该是风湿免疫科医生给痛风患者说得最多的一句话吧。通常我也会解释。多喝水，是为了尿酸排泄通畅，人体有70%的尿酸是经过肾脏过滤，随尿液排泄出去；每天喝2500毫升以上的水，就能让尿液排出达到2000毫升，这样可以让尿酸充分排泄出去；而且我常常会让患者每天分次饮水让肾脏压力不至于太大，形成喝水的好习惯。管住嘴，是为了避免尿酸生成增多或突然飙升，人体嘌呤有20%来自于食物，别小看这20%，有些患者就因此导致尿酸飙升；比如高嘌呤食物、高果糖食物和饮料、高脂肪食物、高酒精饮料以及高盐食物，这些食物食用太多，就有可能诱发痛风性关节炎的急性发作或者出现尿酸突然增高的情况。
　　对痛风患者来说，管住嘴的难度相对较大，但还是需要避免高嘌呤摄入减减肥，痛风常常不是单一的疾病，而是伴随着多种疾病，包括代谢综合征以及肥胖。尤其是肥胖，体重增加的时间与痛风的风险有关，而且肥胖通过促进尿酸的产生增加和减少肾尿酸的排泄来增加血尿酸水平。要痛风患者减肥，不仅是出于这个疾病考虑，还要减少其它疾病的风险。这三个字不一定要给患者说，因为有些患者体重不但不胖，还显瘦。迈开腿，有些患者得了痛风不敢走路，怕的是像急性痛风时一样，一动就疼。卧床休息对于痛风患者而言不是好事，还是需要间歇期多运动。今年接诊了几位年轻小伙子，打篮球受伤导致急性痛风发作，消炎镇痛后也是怕运动。其实对于痛风患者而言，合理、合适的有氧运动还是可以做，这样避免肌肉萎缩和关节功能障碍。
　　对于痛风患者而言，生活调理是基础。痛风的治疗可能就是一时的，但是生活调理真是一辈子需要注意的。因为诱发高尿酸血症和痛风的主要原因还是在于不良的生活习惯。所以改善生活习惯甚至可能要比药物治疗还要重要。而对于痛风患者而言，像罗先生这样，压根意识不到自己生活习惯中有哪些问题。这都需要医生一遍又一遍地交代；即使他回到家，在随访时也要一次又一次提醒。不能让患者＂好了伤疤忘了疼＂。
　　多喝水、管住嘴、迈开腿和减减肥是痛风患者日常主要需要注意的事
　　助理： 你是不是曾经在行医时遇到了这样的事，就是有的患者尤其痛风石患者取了石头，回去后没有注意生活习惯的改变，痛风再次发作的？这让你心有余悸，也牢牢记在脑海里，时不时给患者念叨？
　　我：确实如你所说，那还是我从事痛风诊疗之初遇到的一位痛风病人。病人姓黄，36岁。之所以对他印象深刻，一个是因为他当时说＂三十六岁是个坎＂；另外一个是三年后他患上了尿毒症。以前治疗方法没有这么多，没有免疫吸附也没有针刀镜，甚至降尿酸治疗的药物也不多。
　　按照当时的痛风饮食观点，我告诉他在日常用药的同时，要注意低嘌呤饮食，肉少吃，内脏不吃，肉汤不喝，酒不喝。可是他当作耳边风。不仅没有听进去，急性痛风关节炎过后，关节也不肿不痛，不让他做的事情偏偏都做了。他好呼朋引伴吃火锅，常常是别人没醉他先醉。几年下来，肾功能每况愈下，最后患上了尿毒症。
　　痛风导致的慢性肾脏病和慢性肾功能不全的进展
　　痛风是怎么才能到出现尿毒症的程度呢？还是长期不注意降尿酸引起的，尤其是尿酸排泄减少型的痛风患者，不坚持降尿酸，导致肾脏的尿酸盐结晶沉积越来越多，肾脏就被严重损害，正常的肾功能也被尿酸和尿酸盐结晶不断破坏，从出现蛋白尿、血尿，到夜间尿频、血压升高和贫血，到出现水肿、疲劳感、倦怠感、尿量减少，一步一步就让肾完全被摧毁。
　　这位黄先生让我引以为戒，我也经常给没有自觉性的痛风患者说：＂生活调理和持续降尿酸是痛风治疗的基本，如果这两点都做不到，带来的不仅是痛风石和痛风发作频繁，还有可能出现心血管疾病和尿毒症。＂
　　尿毒症患者的血液透析过程痛风的治疗没有＂特效药＂，主要是溶晶保肾抗炎降尿酸调代谢抗复发
　　助理： 其实痛风并不是单一的一种疾病，长期不降尿酸治疗，可能出现的伴发疾病包括很多，比如高血压、高血糖、高血脂等都和高尿酸血症互为因果；比如心血管疾病、慢性尿酸性肾病、肾功能障碍、肾结石、脑血管疾病，也是常见的伴发疾病。所以虽然现在没有特效药，但是还是不能任由尿酸居高不下，对吗？
　　尿酸高可能出现的伴发疾病
　　我：是的，从出现第一次急性痛风关节炎开始，就已经在提醒痛风患者，该治疗了。今年我经常坐诊痛风急诊科值夜班，我的感触还是挺多的。有不少患者半夜出现脚部红肿、热痛，翻不得身、起不了床、盖不了被子，来做什么治疗呢？要医生消炎止痛，而且还要快。
　　为什么呢？因为即使急性痛风发作，第二天还得去上班做事。这里面年轻小伙子居多。现在年轻人患痛风比例也比较高，我有一个统计数据，就是2020年来医院就诊的痛风患者中，28岁到35岁之间的痛风患者占17%；35~45岁的痛风患者占39%。你看中青年痛风人群占多大比例，将近一半。为什么比例有这么大呢？还是生活习惯造成的。而这些人都有稳定的工作，上有老下有小，患上痛风对他们来说，止痛就好。
　　生活习惯导致尿酸值升高
　　有一位张姓小伙说得有意思：＂刘医生，您要我花一天时间做检查，再花几天时间住院降尿酸。这怎么可能？我还要生活的。＂
　　可是他们不知道，在痛风起病之初就开始降尿酸治疗，会为以后避免很多的麻烦。这不仅仅会避免像送鸡蛋的罗先生一样出现痛风石，也不只是避免像黄先生一样患尿毒症。
　　每一位痛风患者都要清楚痛风的治疗的目标：不是单纯的急性关节炎的镇痛治疗，而是痛风和高尿酸血症的综合管理，把预防摆在第一位；要迅速有效地终止痛风急性发作，预防急性痛风关节炎再次复发；要将尿酸持续保持在达标水平，预防或逆转因为尿酸或尿酸盐结晶对关节、肾脏、血管等组织和部位沉积造成的损伤；要溶解或去除痛风石，恢复关节功能和减轻关节负担；要预防或逆转痛风导致的肾结石、肾功能损伤和慢性尿酸性肾病；要预防痛风出现的高血压、高血脂和肥胖症等伴发疾病；要改善心血管事件带来的高风险，提高生活质量。
　　而要做到这些，不只是生活方式的改变，也不仅仅是通过药物短暂治疗。对于医生而言，能为患者做的太少，常常会为此觉得遗憾。尤其痛风患者在疾病认识上存在误区、对规范降尿酸治疗存在误解、对药物治疗痛风存在误会的时候，身为医生的我常常会有无力感。
　　痛风治疗的目标以及达到临床治愈的标准
　　助理： 是啊，痛风本来就是一种可以造成生活质量下降和预期寿命缩短的慢性关节炎，但是可以有效治疗，也能达到临床治愈。可不少患者的依从性还是比较差，常常是好了伤疤忘了疼。您觉得以您的从医经验，痛风这个病该怎么治呢？
　　我：痛风治疗，首先是要改善相关的危险因素。虽然单纯的饮食和生活方式可能对于降尿酸起的作用不大，但在一定程度上至少能起到预防急性痛风关节炎发作的作用，比如避免暴饮暴食、避免饥饿、避免关节外伤、避免关节受凉等等，但生活的改变还是痛风治疗的基础。
　　其次，我们要清楚，痛风的治疗目标不仅仅是针对痛风，在确定开始治疗后，就要对尿酸、肝肾功能、血压、血脂和血糖等定期规律监测。患者要定期复查，根据相关检查情况调整治疗策略、治疗方法和用药等。我并不建议患者自行用药，毕竟医生的临床经验还是专业知识都要丰富些，学会听医生的。
　　而痛风的整体治疗方案，主要还是＂抗炎、降尿酸，溶晶、调代谢，保肾、抗复发＂这十五个字。这15个字，看起来简单，做起来却不容易。我逐一来讲吧。抗炎：急性痛风性关节炎及时消炎止痛。痛风关节炎一旦急性发作，首先是卧床休息，减少活动，抬高患肢，避免负重；其次是低嘌呤饮食，多喝水；当然重要的还是及时就医，一般最好在发病之初24小时内开始用药，且越早越好。痛风急性发作的治疗药物主要是秋水仙碱、非甾体抗炎药（NSAIDs）和口服或静脉滴注的糖皮质激素，但首选前两种。急性期治疗的关键不在于选择什么药物，而在于使用药物时间是不是够早，越早越能够有效控制症状。痛风急性期不建议加用降尿酸药物，间歇期后再加用。
　　痛风急性期消炎镇痛的目的和原则降尿酸：间歇期开始降尿酸治疗，要让尿酸值长期低于360μmol/L；对于慢性痛风性关节炎、痛风石、痛风肾的患者，尿酸值要长期低于300μmol/L；但血尿酸不能小于180μmol/L，因为会出现低尿酸血症。降尿酸一般根据肾功能情况选用药物治疗，包括减少尿酸生成的别嘌醇、非布司他和促进尿酸排泄的苯溴马隆、丙磺舒等；药物治疗通常从小剂量开始，逐渐增加剂量直至血尿酸维持达标值。而且在降尿酸治疗时，还需要启动预防复发的措施并且维持至少6个月。
　　痛风降尿酸治疗需要＂肾重＂用药溶晶：痛风一旦发作，就代表尿酸盐结晶已经在关节处沉积。所以刚开始进行降尿酸治疗时，容易出现溶晶痛的情况，这便是关节处的尿酸盐晶体脱落，融入血液造成血尿酸短暂升高。溶晶，可以进行长期的降尿酸药物治疗，让尿酸盐晶体逐步缓慢溶解，也可以采用针刀镜进行治疗，针刀镜可以清除关节和关节腔内的尿酸盐结晶，同时可以清理附着在骨关节的滑膜增生。而有痛风石的患者，如果仅仅药物治疗，溶晶时间可能更长，需要至少五年时间；此时也可以采用针刀镜或关节镜清理尿酸盐结晶和关节液中的大量白细胞和炎性介质。
　　针刀镜治疗痛风关节炎清除尿酸盐结晶调代谢：痛风始终还是一种晶体性、代谢性、风湿免疫性疾病，是尿酸生成和排泄的代谢出了问题。那么调代谢也就是从标本兼治的角度出发，，让生成和排泄问题解决，主要就是让尿酸池的尿酸恢复到1200mg以内，让身体每天只产生750mg尿酸，只排泄500~1000mg尿酸。调代谢包括采用中医药调理，也包括持续的降尿酸治疗。同时还可以采用免疫吸附治疗，清除血液中的游离尿酸盐晶体和对于的尿酸，从而让尿酸池的尿酸降下来。
　　免疫吸附治疗原理保肾：长期痛风本身会损伤肾功能，导致痛风性肾病和尿酸性肾结石；而降尿酸的药物本身也对肾功能有一定伤害。保肾，就是需要慎重用药，无论是消炎镇痛药还是降尿酸药物，都要根据肾功能情况下，调整药量。保肾，也要减少因为尿酸排泄不畅造成的肾脏损害，有90%的痛风患者是尿酸排泄减少型，要合理运用促进尿酸排泄的药物，还要碱化尿液让尿pH值保持在6.2~6.9之间。保肾，还需要合理运动中西医结合治疗，采用相关保肝保肾的药物，让肾脏功能不致于进一步受损。抗复发： 其实还是定期复查的问题，痛风是慢性疾病，慢性病没有快速治疗的方法，需要定期复查。复查什么呢？监测尿酸控制情况，判断治疗效果，调整降尿酸药物的剂量；复查降尿酸治疗尤其是药物是否有不良反应，是否需要调整治疗方案；复查是否出现并发症，比如肾脏功能、心血管功能是否有影响；复查是不是很好的执行了生活方式调整。抗复发，就是要不断调整治疗方案，让病情稳定，尿酸控制良好。
　　如果按照这些要点，进行长期治疗和多次复诊、复查，及时调整治疗方案，一般来说可以达到初步缓解：过去12个月至少有4次血尿酸值达到了360μmol/L以下；没有痛风石出现；过去12个月没有痛风石形成；疼痛和疾病活动度低于2次。这样慢慢把血尿酸水平维持在达标值，其实很难出现痛风相关的病症。
　　痛风治疗的推荐总则需要终身控制血尿酸水平
　　助理： 您觉得有多少痛风患者，可以做到呢？或者是说了解这些治疗目标，并且遵照着去做呢？
　　我：其实真的不多。一般定期复查的，前三个月还能做到。比如治疗后1个月，监测血尿酸、肝肾功能、血压、血脂和骨密度以及肾脏B超等；治疗后3个月，如果转氨酶、血肌酐无异常，血尿酸也降下来了，那么不少人就开始放任自我。
　　2020年，在我的痛风科就诊的患者中，有90%以上的痛风病人治疗后1个月复查；等到第3个月，就只剩下了50%；等到半年后，就剩下18%的人复查；而坚持1年之后再复查的，少之又少。
　　也有这些方面的原因，比如痛风控制不理想，急性痛风又发作了，血尿酸始终降不下来，肾脏出现并发症等等，他们就觉得医生没有水平，换个地方去治疗，没有给我一个能为他们调整治疗方案的机会。
　　其实如果血尿酸达标六个月，且关节没有尿酸盐结晶，没有出现痛风石、尿酸性肾脏疾病，可以慢慢的停药和减少其他治疗。但是有些患者总是会突然停药，尿酸会有反弹。怎么减停药呢？还是需要主诊医生根据情况进行逐步减停药的指导。但是即使停药，也要定期监测血尿酸值，如果血尿酸值升高，还是需要再次进行降尿酸治疗。
　　痛风治疗的路径
　　和我的助理谈完这些，我感觉到全身轻松不少。我不是一名科研型的医生，而是一名临床型的医生；我不是一名才华型的医生，只是一名用功性的医生。我希望能用我的专业知识帮助尽可能多的患者，但是不希望痛风患者再有新增。
　　我对我的助理说：＂2020年我看诊的病人太多，尤其像罗先生这样的痛风石病人，其实感觉到很惋惜。如果他能在长出痛风石之前进行治疗，也许就不用像现在这样难受。＂想起再过几天就是新的一年，我希望：＂2021年，痛风患者不要再增加；有痛风石的患者‘石头’都溶掉；尿酸高的人血尿酸都恢复正常。大家都健健康康的，才让医生无路可走。＂
　　我的助理问我：＂那罗先生送的鸡蛋，该怎么办？＂我也不知道该怎么办？
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