慢性风湿性关节炎的治疗体会

　　慢性风湿性关节炎多由急性风湿性关节炎经久不愈、反复发作、逐渐转变成的；或因人体素虚，阳气不足，腠理空虚，卫外不固，直接感受风寒潮湿，留注经络、关节、肌肉等部位，缓慢发生的。
　　慢性风湿性关节炎属于祖国医学＂痹证＂的范围，《内经·痹论篇》中说，＂风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者，为行痹；寒气胜者，为痛痹；湿气胜者，为着痹也。
　　痹，是闭塞不通的意思，当机体遭受风寒湿邪的侵袭后，气血不能通畅，因而引起肢体、关节等处的疼痛、痠楚、重着、麻木等证，都叫＂痹证＂。
　　从临床实际情况看，由于人的体质各异，病程长短有别，感受的外邪不同，可将本病分为虚、实两类。
　　(一）实证类的慢性风湿性关节炎
　　一般患者体质较强，病程较短。由于感受的外邪不同，可表现为风胜、寒胜、湿胜等证型。
　　1. 行痹证：风胜的是行痹，也叫风痹。主要症状是全身关节或肌肉痠痛，游走不定，而以腕、肘、膝、踝等大关节最为多见，关节屈伸不利或见恶寒发热等。舌苔薄白，脉象浮缓。
　　【辨证】感受风寒湿邪，以风邪偏重。
　　【治法】养血祛风为主，佐以散寒燥湿。
　　【方药】养血祛风汤加减：当归10克，酒白芍10克，川芎10克，防风5克，秦艽10克，陈皮10克，桂枝5克，羌活5克，独活5克，松节10克。
　　【方解】当归、白芍、川芎养血荣筋；防风、秦艽祛风止痛，羌独活、桂枝散寒祛风湿；陈皮行气止痛；松节治关节痠痛。
　　串痛也叫游走性疼痛，多由风邪所致。＂治风先治血，血行风自灭＂这是古代医家的临床经验，所以治风除用祛风药外，还要加养血药。根据＂气为血帅＂、＂血随气行＂的道理，在应用血分药时，须加一、二味气分药，才能使血药发挥更大的作用。
　　2. 痛痹证：寒胜的是痛痹，也叫寒痹。主要症状是关节疼痛，痛有定处，疼痛剧烈，得热痛减，遇冷痛重，关节屈伸不利，无红肿热感，或有溲清便稀，舌苔白，脉象弦紧。
　　【辨证】感受风寒湿邪，以寒偏重。
　　【治法】温经散寒为主，佐以祛风除湿。
　　【方药】乌头汤加减：乌头10克，炙黄芪15克，桂枝10克，杭芍10克，炙甘草5克，秦艽10克，苍术10克，生麻黄5克。
　　加减：怕冷寒重，加炮附子30克，先煎四十分钟。
　　【方解】乌头、桂枝温经散寒，麻黄通阳散邪，黄芪益气助驱寒湿；白芍、甘草抑制乌、麻之辛热而止痛；秦艽、苍术散风除湿。寒湿非麻黄、桂枝、乌头不能去，但这类药性燥烈，故用黄芪之补，白芍之寒，甘草之缓制之，使燥烈之性去，而散寒之力强。
　　3. 着痹证：湿胜的是着痹，也叫湿痹。主要症状是肢体关节疼痛沉重或麻木，痛有定处，发作缓慢或局部肿胀，舌苔白腻或舌体胖，边有齿痕，脉象濡或缓。
　　【辨证】感受风寒湿邪，以湿偏重。
　　【治法】补脾燥湿为主，佐以祛风散寒。
　　【方药】补脾燥湿汤加减：炒白术10克，茯苓10克，防己10克，焦苍术10克，防风10克，秦艽10克，薏苡仁15克，羌活5克，炙甘草5克。
　　加减：寒重者肿痛喜暖，加桂枝、附子；热重者肿痛而红有灼热感，加知母、黄柏；下肢沉痛去羌活加独活；麻木加黄芪、当归。
　　【方解】白术、茯苓、炙草补脾胜湿，苍术、防己、薏苡仁燥湿消肿；羌活、防风、秦艽祛风燥湿。
　　湿胜者又可伤及脾胃，引起腹胀、纳差、倦怠、便溏等证，补脾使之健运则能胜湿。古代医家认为：＂麻属气虚，木属血亏，土强则能胜湿，气旺自无顽麻＂。所以湿胜应加补脾药，麻木应用益气养血药。
　　4. 血瘀气滞痹证：主要症状是关节痛肿，皮色不鲜，唇燥，胸部闷痛，心悸不安，舌微绛，脉象涩。
　　【辨证】血瘀气滞，经络不通。
　　【治法】活血通络，逐瘀止痛。
　　【方药】身痛逐瘀汤加减：当归10克，川芎5克，桃仁10克，红花10克，香附10克，五灵脂10克，没药10克，秦艽10克，羌活5克，地龙10克，牛膝10克，甘草3克。
　　加减：气虚者气短身倦，加黄芪15克；湿热者肿痛而热，加苍术10克、黄柏10克。
　　【方解】当归、川芎、桃仁、红花活血逐瘀；五灵脂、没药消瘀止痛；香附行气行血；地龙、牛膝、秦艽、羌活通络止痛；甘草调和诸药。
　　(二）虚证类的慢性风湿性关节炎
　　一般患者体质较虚，病程较长（体虚有邪，也可说虚中挟实常可分为以下几个证型：
　　1.肝肾两亏风寒湿痹证：主要症状是四肢关节疼痛，腰膝冷痛，腿足伸屈不利或麻木不仁，阴雨天加重。舌苔薄白微腻，脉象濡缓或沉细。
　　【辨证】感受风湿伤及肝肾。
　　【治法】滋补肝肾，益气养血为主，佐以祛风散寒燥湿。
　　【方药】独活寄生汤加减：当归10克，川芎10克，白芍10克，熟地10克，党参10克，茯苓10克，廿草5克，杜仲10克，牛膝10克，寄生25克，独活10克，细辛5克，秦艽10克，防风5克，木香10克，桂枝5~10克。
　　加减：风重加羌活10克，寒重加川乌10克，湿重加苍术10克；上肢痛重去独活加羌活，下肢痛重加木瓜、千年健；腰疼加枸杞、续断。
　　【方解】熟地、杜仲、牛膝、寄生补肝肾壮筋骨；当归、川芎、白芍养血和营；党参、茯苓、甘草益气健中；独活、细辛祛风散寒；秦艽、防风祛风燥湿；桂枝温经通络、散寒止痛；木香理气止痛。
　　此方既补肝肾、又益气养血，并有祛风散寒燥湿的药物，为治疗虚性风寒湿痹的一个比较全面的方剂，但在临床上不一定把全方所有药物都用上，需根据病情随证加减。
　　2.气虚血亏风寒湿痹证：主要症状是气短，懒言，自汗，肢体倦怠，面色蒌黄，唇舌色淡，头晕，心悸，腰腿痠软，四肢麻木或震颤，隐隐作痛，舌苔薄白，舌质淡，脉象沉弱或沉细。
　　【辨证】感受风湿，气血两虚。
　　【治法】益气养血，调和营卫为主，佐以温经通络。
　　【方药】黄芪桂枝五物汤加减：黄芪30克，桂枝10克，全当归15克，杭白芍10克，赤芍10克，鸡血藤30克，陈皮10克，生姜10克，红枣6枚，秦艽10克。
　　加减：左半身麻木疼痛倍当归加阿胶10克；右半身麻木疼痛倍黄芪加党参、白术各10克；上肢麻木疼痛倍桂枝加桑枝30克，下肢麻木疼痛加牛膝12克；筋痠痛加木瓜12克；骨痠痛加生鹿角12克；
　　四肢怕冷加附子30克（先煎40分钟）；兼有两胁胀闷或隐痛，平素急躁易怒，属肝气郁结，去黄芪加香附、佛手各10克；若四肢麻木疼痛，皮肤紫暗且有刺痛，为兼有瘀血加丹参18克、桃仁10克、红花10克、没药10克。
　　【方解】黄芪补虚益气建中固表，补气止痛；当归、白芍补血活血缓急止痛；桂枝温经通络以止痛；生姜、红枣调和营卫、散邪止痛；陈皮行气助阳；鸡血藤、赤芍活血去瘀止痛；秦艽祛风湿。
　　3. 阴虚化热痹证：主要症状是食少、消瘦、颧红、口干、咽燥，心烦，便结，溲赤。或见腰痛，耳鸣，耳聋，眩晕，梦多，遗精，肢体不能屈伸，疼痛夜重昼轻，或有低热，舌红少津，脉象细数。
　　【辨证】感受风湿，化热伤阴。
　　【治法】滋阴清热，通络止痛。
　　【方药】滋阴清热通络汤：天冬10克，麦冬10克，石斛15克，生地15克，白芍10克，知母10克，牛膝10克，连翘10克，瓜络10克，生石膏25克，金银花15克，秦艽10克，甘草5克，苡仁15克。
　　加减：肝肾阴虚去麦冬、石斛，加女贞子15克、元参15克；阴虚血热加丹皮10克、紫草10克。
　　【方解】天冬、麦冬、石斛、生地、白芍、甘草滋阴；银花、连翘、生石膏、知母清热；秦艽、瓜络、牛膝通络；苡仁化湿消肿，去阴中之水湿。
　　本方适于慢性风湿性关节炎初期，红肿发热虽退，津伤阴耗未复而痹痛不去，或误用温经燥湿通络之剂，使筋脉失养，活动不利，四肢关节疼痛加重，用之相宜。
　　4.阴寒凝滞痹证：主要症状是恶寒，面色发白有时发紫，漫肿隐痛，全身痠楚，膝关节肿大，不红不热，麻木，小便清利，苔白不渴，脉象迟细或沉细。
　　【辨证】感受风湿，阴寒凝滞。
　　【治法】温补和阳，散寒通滞。
　　【方药】阳和汤：熟地30克，姜炭1.5克，桂心3克，甘草3克，麻黄1.5克，鹿角胶10克，炒白芥子5克。
　　加减：气虚倦怠，食少加黄芪20克、党参10克、白术10克；血虚心悸、眩晕加当归10克、川芎10克；阴寒痰湿较重加炮附子30克（先煎40分钟）炒白芥子、姜炭加倍。
　　【方解】熟地、鹿角胶温补精血；姜炭温中和阳；麻黄宣通阳气，桂心温通血脉；白芥子消阴寒凝滞的获湿；甘草益气解毒，调和诸药。
　　一般认为，＂麻黄得熟地通络而不发表，熟地得麻黄补血而不腻膈＂，＂麻、桂得熟地则不散，熟地得麻、桂则不腻＂，起到相辅相成的作用。
　　【体会】
　　1.治疗痹证首先应辨清邪正虚实，一般在邪盛正气不衰的阶段，应用祛邪的方法，即以祛风散寒燥湿的药物治疗。到了邪盛正气不足的阶段，就应祛邪扶正兼顾，若只祛邪而不扶正，正气更虚，故单纯祛邪是不易收效的。到了正虚邪少的阶段，则扶正重于祛邪。
　　2.治疗慢性风湿性关节炎，祛风散寒燥湿的药物用之过多，疼痛非但不止反而加重，若在痹症辨证的基础上同时给以补气、养血、滋阴和阳的药物，则能减轻疼痛。因此必须辨别风、寒、湿邪的轻重，以及气血、阴阳之不足或存余。
　　治疗寒胜的关节炎时，我们常用乌头、附子，从临床分析，乌头止痛的效更大，附子去寒的力虽强，有人因其大辛大热大毒，待到亡阳虚脱，才能用附子5克~10克，直见全身厥冷，才敢用乌头1.5克~5克。
　　我们认为，到这种症象出现方用此药，为时已晚。在临床应用附子，只要是阳虚怕冷，一般都用10克，最多用30克~60克，必须先煎40分钟，以去其毒性而保留其有效成分，只要属寒痛，乌头可用至10克~18克，必须配合甘草以解其毒，疗效均佳。在治疗中尚未见一例因中毒而引起呕吐、痉挛、心慌、汗出等证。
　　3.患风湿性关节炎兼有胃病的患者，用药比较困难，因为治风湿病的常用药物对胃一般不利，治胃病的药物对风湿病也不利，故可以采用针灸、按摩、热敷、拔火罐、温泉浴等疗法。除了药物治疗之外，尚需加强身体锻炼。
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