妊娠期发现亚临床甲减，要不要放弃胎儿？

　　育龄期妇女是甲状腺疾病的高发人群，其中又以妊娠亚临床甲减最常见，在如今这个生育政策开放时代，许多新婚燕尔的小夫妻、三口之家老夫妻们都在忙着生娃，妊娠期甲减也成了妇科内分泌门诊的常见病了……
　　所以，医生就诊的时候经常有患妊娠亚临床甲减的孕妇询问，现在治疗晚不晚？要不要放弃胎儿？现在吃药或补碘还来得及吗？
　　何为妊娠期甲减，其诊断标准是什么？
　　发生于妊娠期的甲状腺功能减退症简称＂妊娠期甲减＂，它包括临床甲减（血清血清促甲状腺激素即TSH水平升高，FT4水平降低），亚临床甲减（血清TSH水平升高，FT4水平正常） 和低T4血症（血清TSH水平正常，FT4水平降低），其常见的原因为慢性自身免疫性甲状腺炎（即＂桥本氏病＂）。
　　妊娠期临床甲减的危害大于亚临床甲减，但有数据表明，妊娠期临床甲减仅占TSH升高者中的2.4%，中国报告的患病率是1%，换句话说，大多数TSH升高的孕妇都是亚临床甲减。
　　妊娠期亚临床甲减如果处理不好均会增加妊娠不良结局的风险，使流产、早产、低出生体重儿、胎盘早剥等发生几率增加，其中妊娠期甲减还会增加妊娠高血压的风险，对母婴双方的危害很大。
　　通过了解胎儿和婴儿脑发育的过程，我们可以清楚地发现，母亲甲状腺激素水平在胎儿脑发育中扮演重要角色。胎儿下丘脑-垂体-甲状腺轴的发育与成熟贯穿于整个妊娠期。因此，从怀孕开始，任何时候给孕妇补充甲状腺素和碘都有治疗价值。
　　胎儿脑神经对经过胎盘的相关影响也非常敏感。母体的甲状腺自身抗体、抗甲状腺药物可通过胎盘到达胎儿，引起胎儿不同程度的甲低，继之影响胎儿神经系统的发育。且研究显示，人类胎儿脑部的甲状腺激素敏感基因受到母亲甲状腺激素的影响。虽然，母亲甲减影响胎儿脑发育的机制尚未明确，但研究已经证实了妊娠期亚临床甲减的确有可能影响后代智力。
　　同时，结合胎儿神经发育的时间及临床研究，孕早期（<7周）L-T4干预可能对改善后代智力有效，而孕中后期干预可能无效。但是妊娠亚临床甲减虽然会使胎儿降低智商7～10分，但并不会引起＂呆小症＂。
　　对于患者来说，妊娠期代谢增加了体内甲状腺素需要量，与非妊娠期相比增加可高达50%，再加上孕期受体内HCG激素的影响，血清TSH浓度也会降低，这些生理性的改变，均可导致孕前通过替代治疗而甲状腺功能正常的女性，在妊娠后由于药物剂量不增加出现甲减，所以妊娠期优甲乐的需要剂量要比孕前增加 30%～50%。
　　用药的目的是希望TSH 控制在妊娠期特异性参考范围的下 1/2，若无法获得妊娠期特异性参考范围，可参考下图：
　　同时，妊娠前期1-20周，每4周监测一次血清TSH和FT4/TT4，TSH平稳后可以延长至每6周一次，妊娠期诊断的亚临床甲减患者产后可以停用L-T4，并在产后6周复查甲状腺功能及各项抗体指标。
　　专业提示
　　一些药物和食物影响优甲乐吸收，如黄豆类，浓咖啡，牛奶等食物及消胆胺、考来替泊、硫糖铝、抗酸药氢氧化铝、H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂、钙片等药物，因此服用此类药物，两者宜间隔4-5小时。
　　激素替代尽量模拟生理分泌，每天上午6-9时分泌最高，以后渐降，到午夜时最低，清晨服药更符合甲状腺激素的昼夜节律性变化。服药时间为早餐前半小时以上或晚饭后 3 小时以上、睡前服用，晚饭后服用 L-T4 效果更好。
　　孕期甲减所用药物安全吗？
　　妊娠期需要治疗的亚甲减，治疗时首选L-T4，该药按FDA的妊娠安全分级为 A 级，且不易透过胎盘，患者在妊娠期间无需停药。
　　监测孕妇甲状腺功能有利于早期诊断与治疗妊娠甲减，减少合并症及对胎儿的影响。新生儿出生后应在体格检查时注意甲状腺肿大情况，检查甲状腺激素水平，并进行远期随访。
　　正因为妊娠期甲减对母婴双方的危害很大，所以妊娠期甲减需要遵循早期启动、尽快达标、维持妊娠全程的治疗原则。