大姨妈断断续续，竟是更年期撞上宫颈癌

　　＂我不就是更年期月经紊乱么？麻烦医生给我开点药，怎么还要做这么多检查呢？＂
　　临床上，常碰上正值＂多事之秋＂的更年期女性，错把肿瘤症状当成正常的现象，以致耽误了最佳诊断期，一定要引以为戒！
　　案例介绍
　　顾女士（化名）51岁，是一位普通的二孩妈妈，刚刚供养两个孩子上了大学，辛勤操劳了一家人的生活，本以为终于可以享受生活，可没想到生活却给她开了个玩笑。
　　阴道不规则出血16个月，她一直以为是更年期正常现象，没有引起重视。二周前去妇科检查， 医生做了阴道镜活检后病理结果提示：（宫颈）低分化癌，倾向鳞状细胞癌。 顾女士一听就蒙了，不就闹个更年期吗，怎么就患上宫颈癌了呢？
　　为治疗前分期，患者来到上海美中嘉和医学影像诊断中心行PET/CT进一步检查。
　　图1：宫颈壁不规则增厚伴软组织肿块，大小约4.2×2.8×4.4cm，FDG摄取增高，SUVmax 12.7
　　图2：宫颈癌伴左侧髂动脉旁淋巴结转移（T1N1M0）
　　患了宫颈癌，身体会发出哪些＂求救信号＂？
　　宫颈癌是影响全球女性健康的第四大恶性肿瘤，也是我国第二大女性恶性肿瘤，位于乳腺癌之后。 根据世界卫生组织的数据，全球每年有新增病例53万，约25万女性因子宫颈癌死亡，其中发展中国家女性因子宫颈癌死亡人数占全球女性因子宫颈癌死亡人数的80％。 在西方发达国家，由于人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）疫苗的使用和子宫颈癌筛查的普及，子宫颈癌发病率缓慢下降。国家癌症中心的数据显示， 我国每年新增子宫颈癌病例约14万，死亡病例约3.7万，呈逐年升高趋势。
　　宫颈癌早期症状隐匿，在真正的宫颈癌出现之前，身体很可能已经向我们发出了 ＂求救信号＂ ：
　　01， 阴道不规则出血
　　非月经期间出现少量阴道出血，或绝经后阴道出血，可能是宫颈癌的早期信号 ，应及时就医检查。本例患者由于处于围绝经期，对其不规则阴道出血没有引起重视，以至延误就医。
　　02， 接触性出血
　　部分年轻患者，可能在性生活后、妇科检查后、便后出现阴道出血现象 ，这也可能是宫颈癌的早期信号。
　　03， 白带异常
　　如果出现带血的阴道分泌物、稀薄如水样或米汤样、有腥臭味等，可能预示宫颈癌。 如果到了宫颈癌晚期，由于组织破溃、坏死或继发感染等，可能有大量脓性或米汤样恶臭白带排出。
　　04， 腰痛
　　如果出现靠近盆腔位置的腰痛，且躺下后疼痛更明显 ，则可能是宫颈癌的信号。这是因为躺下后盆腔充血，使疼痛加重。
　　宫颈癌的诊断与分期，需要做哪些检查？
　　由于解剖部位表浅， 绝大多数宫颈癌经妇科检查及细胞病理学检查即可被确诊。
　　子宫颈癌治疗前分期很重要。2021年3月美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）发表了针对宫颈癌原发灶、淋巴结、转移(TNM)分期的第九版修订。新版分期规定 所有影像学检查手段（包括超声、CT、MRI、PET/CT等）都可以用于子宫颈癌分期。
　　淋巴结转移是子宫颈癌的不良预后因素 ，无盆腔淋巴结转移的宫颈癌患者 5 年生存率为 85%，有盆腔淋巴结转移的 5 年生存率为 71%，而腹主动脉旁淋巴结转移较盆腔淋巴结转移对预后影响更大，腹主动脉旁淋巴结转移患者的 5 年生存率仅为 20%~45%。传统的影像学方法诊断子宫颈癌淋巴结转移的特异性较高，但敏感度和阳性预测值低，尤其不能判断大小正常的转移淋巴结。盆腔和主动脉旁淋巴结（IIIC 期）的状态可以通过影像学评估。
　　新版分期将子宫颈癌的淋巴结转移纳入分期系统，认为PET/CT在评估淋巴结状态上具有较大的优势，其灵敏度高、特异性高、全身显像的优点，在多种恶性肿瘤诊断及分期中已证实， 同样PET/CT适用于宫颈癌显像，无论是原发灶、复发灶及转移灶均有较高的FDG摄取，病灶显示清晰，定位准确，还能清楚的显示肿瘤对周围组织的侵犯 ，提高肿瘤的T分期，能更好的指导立体放疗精确布野和指导外科手术切除，具有良好的诊断效能。PET/CT 诊断转移淋巴结敏感度为86%，特异度为95%。
　　第九版更规范了患者的治疗管理。宫颈癌复发和转移的早期症状较为隐匿，缺乏特异性，常规的随诊手段，例如症状评估、体格检查、常规影像学检查及宫颈涂片等在疗效评估及早期发现复发、转移方面均存在较大局限，而 应用PET/CT可以观测到肿瘤的代谢改变，有助于早期检出复发和转移，是宫颈癌患者疗效评估及治疗后随访的有力武器。
　　因此AJCC提出， 对于下列情况，推荐有条件者使用PET/CT：
　　① FIGO（国际妇产科联盟） 分期为ⅠB1期及以上的初诊患者治疗前分期（包括ⅠB1期有保留生育功能需求的患者）；
　　②因其他原因行单纯子宫切除术意外发现宫颈癌拟全身评估者；
　　③拟行放射治疗需影像辅助勾画靶区；
　　④ FIGO 分期为ⅠB2期及以上或其他存在高危因素的患者治疗结束3～6个月后随访监测；
　　⑤随访过程中可疑出现复发转移的患者，包括出现临床症状或相关肿瘤标志物升高。
　　预防宫颈癌 疫苗与筛查并重
　　宫颈癌主要由高危型HPV持续感染引起。为了保护好自己，需要通过接种HPV疫苗来预防HPV病毒感染，达到预防宫颈癌的目的。
　　另一方面，HPV疫苗虽然可以预防宫颈癌，但不是100%预防，即使接种了HPV疫苗，仍然需要定期进行宫颈防癌筛查，针对那些没有接种，或错过最佳接种时期后接种疫苗的女性朋友来说，宫颈癌筛查更为重要！
　　根据美国癌症协会 2020 年 7 月 30 日最新宫颈癌筛查指南及《 2020 世界癌症报告》， 建议各年龄段的女性每年都接受一次常规妇科检查，并根据自身情况进行宫颈癌筛查。
　　（图源：中华预防医学会妇女保健分会. 子宫颈癌综合防控指南. 北京：人民卫生出版社. 2017）
　　专家提醒：宫颈癌早筛早诊早治是关键！
　　尽管宫颈癌这么可怕，但它是 可以通过HPV疫苗接种来预防，同时通过年度筛查来早发现、早诊断、早治疗的。 在宫颈癌诊断中影像学检查的价值主要是评价肿瘤局部侵犯的范围，淋巴结转移及远处器官转移等。 PET/CT可以观测到肿瘤的代谢改变，在宫颈癌患者治疗前分期、疗效评估及治疗后随访有很好的应用价值。
　　感谢本期撰稿医生
　　张峰
　　放射科医师
　　硕士毕业于上海同济大学医学院，上海市第十人民医院完成规范化培训。从事影像医学与核医学专业6年余，发表SCI一作1篇，核心期刊数篇。
　　擅长：
　　淋巴瘤及系统性疾病诊断；肺部疾病尤其肺小结节鉴别诊断。
　　预约方式：
　　拨打电话010-5957 5778咨询预约
　　感谢本期审稿医生
　　田芳
　　主任医师
　　上海美中嘉和医学影像诊断中心放射科医生
　　华中科技大学同济医学院（同济医科大学）影像医学与核医学硕士研究生毕业，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院放射科工作20余年，主持和参与多项临床科研项目，以第一作者及通讯作者发表SCI及中文核心期刊论文10余篇。
　　擅长：
　　胸腹部恶性肿瘤的影像诊断及疗效评估。
　　预约方式：
　　拨打电话010-5957 5778咨询预约
　　作者 | CMDIC
　　来源 | 上海美中嘉和医学影像诊断中心
　　参考文献
　　1. 中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会.子宫颈癌诊断与治疗指南（2021年版）[J].中国癌症杂志,2021,31（6）: 474-489.
　　2. Alexander BO, Thomas PB, Washington MK, et al. The new (Version 9) American Joint Committee on Cancer tumor, node, metastasis staging for cervical cancer[J]. CA: a cancer journal for clinicians, 2021, 71(4): 287-298.
　　3. 中华预防医学会疫苗与免疫分会.子宫颈癌等人乳头瘤病毒相关疾病免疫预防专家共识[J].中华预防医学杂志, 2019, 53(8): 761-803.
　　4. 中华预防医学会妇女保健分会. 子宫颈癌综合防控指南[J].中国实用妇科与产科杂志, 2021, 37(1): 41-43.
　　5. 刘萍,李朋飞.子宫颈癌治疗前评估的规范化[J].中国实用妇科与产科杂志, 2021, 37(1): 41-43.