糖尿病合并冠心病，抗心肌缺血首选3类一线用药，次选2个二线用药

　　糖尿病合并冠心病是目前非常普遍的一种疾病，糖尿病与冠心病相互影响，相互促进，形成一种恶性循环。
　　对于糖尿病患者来说，如果左心室射血分数＜50%、有家族性高胆固醇血症、外周动脉有狭窄、发生过缺血性卒中（脑梗）、有重度肾衰竭、1型糖尿病20年以上等病史，无论有无冠心病症状，都应该积极进行冠心病筛查。因为糖尿病容易发生无症状性心肌缺血、甚至无痛性心肌梗死。
　　冠心病是指为心脏供血的冠状动脉发生病变，导致心肌缺血的一种心脏病，也称为缺血性心脏病。可表现为心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭、猝死。患者最直观的感受就是心前区胸闷、气短、胸痛、压迫感、紧缩感，疼痛可放射至左肩部，常常是由于劳累或情绪激动引起，舌下含服硝酸甘油片后在1-5分钟可缓解。
　　目前治疗糖尿病合并的冠心病，通常需要用到抗心肌缺血的药物，包括一线用药：β-受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔等）、硝酸酯类（硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等）、钙离子拮抗剂（氨氯地平、非洛地平、维拉帕米、地尔硫䓬等）；二线用药：尼可地尔和曲美他嗪。
　　β-受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔等）
　　这类药物，主要是通过选择性抑制心脏上的β1受体，从而抑制心脏收缩，减少心脏射血量，减慢心率，从而降低心肌耗氧量，改善心绞痛。对心脏β1受体产生作用所需的剂量低于外周血管和支气管平滑肌上的β2受体产生作用所需的剂量，所以在治疗剂量下这类药物不会使外周血管和支气管平滑肌收缩，对于伴有支气管哮喘或慢阻肺的患者也是可以使用的，并且可与β2受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗、福莫特罗、沙美特罗）合用，舒张支气管平滑肌。
　　美托洛尔对胰岛素释放和糖代谢的影响小于非选择性的β受体阻滞剂，对低血糖的心血管反应如心动过速抑制作用较小，血糖回升至正常水平的速度较快，因此可用于糖尿病患者。另外美托洛尔这类药物可减少再次心肌梗死的危险，减少心源性死亡特别是心肌梗死后猝死的危险。是劳力性心绞痛、心肌梗死患者的首选的一线药物，服用后使心律稳定在55-66次/分。
　　硝酸酯类（硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等）
　　这类药物，主要是通过扩张动静脉血管，降低心脏的前后负荷，从而降低心肌耗氧量，改善心绞痛。具体来说，比如单硝酸异山梨酯，就是硝酸异山梨酯的主要活性代谢产物，它能够释放出一氧化氮，一氧化氮通过激活鸟苷酸环化酶，使环磷酸鸟苷增多，激活环磷酸鸟苷依赖性蛋白激酶，改变平滑肌细胞中各种蛋白的环磷化作用，从而松弛血管平滑肌。
　　硝酸酯类药物能扩张外周动脉和静脉血管，通过扩张动脉血管，降低外周血管阻力，即降低心脏的后负荷。通过扩张静脉血管，增加血管的血容量，减少回心血量，降低心脏舒张末期心脏的压力和体积，即降低心脏的前负荷。通过降低心脏前后负荷，减少心肌做功，从而降低心肌耗氧量，改善心绞痛。另外对于动脉粥样硬化导致的部分冠脉狭窄，硝酸酯类药物还能扩张大的冠脉血管，促进血流的重新分布，增加冠脉灌注。也能够扩张狭窄的冠状动脉，解除冠脉痉挛。该类药物是各种心绞痛患者的一线用药。
　　钙离子拮抗剂（氨氯地平、非洛地平、维拉帕米、地尔硫䓬等）
　　该类药物虽然是钙离子拮抗剂，但是它抑制的是心肌、冠脉血管、末梢血管的平滑肌以及房室结等部位钙离子，由细胞外向细胞内的跨膜内流，从而减少细胞内钙离子的浓度，但不改变血清钙浓度，所以不会导致血钙的丢失。
　　该类药物主要通过扩张外周小动脉和冠状动脉，降低总外周血管阻力，解除冠状动脉痉挛，降低心脏的后负荷，减少心脏能量消耗和对氧的需求，从而缓解心绞痛。如地尔硫䓬还能有效扩张冠脉的侧支血管，增加冠脉侧支血流量。是单纯心绞痛患者或冠脉痉挛性心绞痛患者的一线用药。如维拉帕米或地尔硫䓬与洛尔类药物合用时，要注意对心律的影响。