肺鳞癌细胞与可疑鳞癌细胞

　　鳞癌（squamouscell carcinoma）全称鳞状细胞癌，是发生在皮肤、附属器或黏膜的恶性肿瘤。在最常见的胸腹水体液标本中，鳞癌细胞明显比腺癌细胞为少见这与鳞状上皮细胞的分布（组织解剖学特点）和癌细胞的浸润行为有关。在侵犯胸膜脱落于胸水中的鳞癌细胞主要是来源于支气管黏膜鳞化上皮癌变（肺鳞癌）细胞的浸润，其次是食道鳞癌细胞和子宫颈鳞癌。浸润腹膜腹水中的鳞癌细胞比胸水为少见。浸润心包液中的鳞癌细胞形态可不典型。
　　病理学上的（肺）鳞癌，典型的细胞为较大，形状不一，胞质丰富，核深染，呈畸形且细胞有角化倾向。分化程度较高者癌细胞多呈复层排列，癌细胞间多见细胞间桥和角化珠；分化程度中等者形态与分化较高者相近，但胞间无细胞间桥和角化珠。化程度低的癌细胞多呈小圆型或梭形，细胞排列无层次。角化珠（keratin pearl）或癌珠（carcinoma pearl）为镜下分化好的鳞状细胞癌的癌巢中，细胞间还可见到细胞间桥，在癌巢的中央可出现层状（ 同心圆层状排列） 的角化物。 细胞间桥(intercellular bridge) 为相邻细胞间胞质的（纤毛状）直接连接。
　　脱落细胞标本中，鳞癌细胞常有多样性、不规则性（如细胞多变形、梭形、蝌蚪状，胞核亦可呈不规则形态）和散在性（来源表层鳞癌细胞浸润以单个散在分布居多）特点。除此此外，有时可以找到角化珠和（或）细胞间桥。但这一形态特征与癌细胞的分化有关。鳞癌细胞成簇性出现也较易见，但缺乏小癌细胞的套叠现象和囊泡样丰富的胞质，缺乏小细胞腺癌的紧密的细胞团现象。较低分化的鳞癌细胞胞核常大、居中或轻度偏位，胞质嗜碱性、缺乏明显的囊泡样和染色不均性，且易见胞质不规则形（异形性和多边形）以及易见的有丝分裂象。分化较低的散在性鳞癌细胞，常形似大型间皮细胞，但间皮细胞除偶见大细胞外，一般不见细胞幼稚性和大或巨大的细胞。在肺泡灌冼液标本中，鳞细胞多取自较深层组织，易见鳞细胞黏附性聚集。
　　鳞癌细胞的这些形态特点与腺癌细胞的一般形态特征不同，但是在不少情况下，体液标本细胞形态的重叠现象也较明显，相当一部分标本凭细胞形态学还是不容易明确为鳞癌细胞。因此，在体液脱落细胞学诊断中，判断评估和报告的原则与腺癌细胞一样，首要是确认异常细胞是否为恶性肿瘤细胞，如果是，可根据异常细胞形态特点，如有典型者可提示鳞癌细胞，不典型者则不能做出进一步的类型判定，更不能勉为其难或轻率下结论。通常，腺癌细胞易于判断而鳞癌细胞不易评判。高分子量量角蛋白（CK-H）可以作为鳞癌细胞的一个标记，可提供一个进一步的参考性信息，但特异性亦比癌胚抗原（CEA）为差。如检查前已有组织病理学诊断则可作出符合性检验诊断。一般，细胞学检验虽也可分析若干鳞癌细胞的分化性，但大多数不能提供可靠依据。
　　一、肺鳞癌细胞与可疑鳞癌细胞
　　肺鳞癌为肺癌中最为常见者，且  多发于50岁以上有长期吸烟史的男性。肺鳞癌常为中央型肺癌，起源于较大的支气管。浸润浆膜腔的鳞癌细胞及可疑（鳞）癌细胞形态见图（图5-1~5-12）。
　　图5-1 胸水（鳞）癌细胞（肺低分化鳞癌）
　　患者男，57岁。近半年来在无诱因下反复出现心前区为主的胸闷，伴有体重下降。胸水细胞学检出显著异常的恶性肿瘤细胞：a~c为大小不一和异形性明显的恶性细胞，胞质嗜碱性，常呈不规则状，缺乏腺癌细胞的囊泡样结构，胞质量也明显比腺癌细胞为少，染色质粗糙，有明显而大小不一的核仁；d为异常细胞簇，呈癌珠样结构。细胞整体形态学可以提示鳞癌细胞。组织病理学诊断肺低分化鳞癌
　　图5-2 胸水（鳞）癌细胞（肺中分化鳞癌）
　　患者男，56岁。胸闷气急和乏力2周，CT检查示肺中央型癌，组织病理学诊断肺中分化鳞癌，术后5个月发现中等量胸腔积液。胸水细胞学检出众多恶性肿瘤细胞：a为三个异常细胞围聚的小簇，胞核大小不一、胞质嗜碱性；b为散在性的恶性细胞，核仁大而蓝染；c、d为细胞簇旁各有一个巨大的恶性细胞，其胞质形态和簇状细胞的胞质与典型的腺癌细胞胞质稍有不同；e为胞质深染的小簇和其旁的多核细胞，胞质呈不完整性，并可见棘状胞质（箭头）；f为细胞免疫化学CK-H染色阳性癌细胞，结合临床和病理可以作出符合性或疑似性结论
　　图5-3 胸水（鳞）癌细胞（肺中分化鳞癌）
　　患者男，72岁。因感冒受冷后气急和偶有咳嗽5个月，放射检查示肺中央型肺癌，胸腔积液。胸水细胞学检出少量高度异形的恶性肿瘤细胞，显有鳞癌细胞的某些特点（a~c）。支气管镜活检示肺中分化鳞癌，临床诊断肺癌IV期。d为另一肺低分化鳞癌细胞，癌性胸水中偶的（鳞）癌细胞
　　肺鳞癌细胞与可疑鳞癌细胞（二）
　　图5-4 心包液（鳞）癌细胞（肺低分化鳞癌）
　　患者男，43岁。体检发现左下肺肿块2周余，组织病理学诊断左上肺低分化鳞癌，术后B超示心包大量积液，心包液细胞学检出多量癌细胞，显有鳞癌细胞的一些形态（a~f）：癌细胞大小不一，核仁大小不一，多数癌细胞胞质清亮，并见多形性（梭形和多变形），f为高倍视野。临床诊断肺鳞癌术后复发（累及胸膜、心包和颞枕叶转移）
　　图5-5 胸水（鳞）癌细胞（肺低分化鳞癌）
　　患者男，77岁。反复咳嗽、白色泡沫样痰伴气促8月，胸闷1月余。B超检查示左侧胸腔大量积液。放射检查示两上肺病灶，考虑肺癌可能性大，纵隔淋巴结肿大，两肺感染性病变。胸水细胞学检出少量恶性肿瘤细胞，形态学缺乏进一步评判的特征：a、b为胞质丰富、胞核畸形的恶性细胞；c为不同涂片区域的大小均匀性恶性肿瘤细胞；d为裸核癌细胞。病理活检示双肺低分化鳞状细胞癌
　　图5-6 胸水（鳞）癌细胞（肺中央型肺鳞癌）
　　患者男，58岁，腹胀20余天。B超检查示肝脏内低回声结节，需排除转移灶。放射检查示双侧胸腔积液；肝脏多个低密度灶，癌转移不能完全除外。胸水细胞学检出少量恶性肿瘤细胞：a~c为异形性明显的肿瘤细胞小簇，细胞大小不一、胞质嗜碱性，可见胞体长形和胞质边状；d为CK-H染色阳性癌细胞（CEA阴性）。组织病理诊断左肺中央型肺鳞癌
　　图5-7 胸水（鳞）癌细胞（肺鳞癌）
　　患者女，76岁。头昏15天，B超检查示胸腔积液，CT检查示左侧肺门增大伴肺不张，考虑肺中央型肺癌累及左下肺动脉。胸水细胞学见较多间皮细胞和少量恶性肿瘤细胞：a为簇状肿瘤细胞，细胞结构不清；b为细胞融合样的多核肿瘤细胞；c、d各有一个中大型肿瘤细胞。胸膜活检见纤维组织中少量鳞癌细胞浸润
　　图5-8 胸水（鳞）癌细胞（肺中央型肺癌）
　　患者男，43岁。干咳半月伴有纳差和体重减轻，CT检查示肺中央型肺癌，胸腔积液。胸水细胞学检出较多间皮细胞样恶性肿瘤细胞（a~c），细胞与细胞之间几乎不黏连，细胞间距明显，胞质边状明显，CK-H染色阳性（d），形态学显有鳞癌细胞特点，结合临床可以疑似鳞癌细胞