2型糖尿病的医学营养治疗

　　糖尿病患者最头疼的是不知道什么该吃，什么不该吃，于是经常购买商业性的＂无糖食品＂，＂糖尿病专用＂食品，实际上，这类食品并无宣传的健康益处。
　　什么是糖尿病的医学营养治疗？研究发现由专科营养师给予个体化营养治疗，可以降低2型糖尿病患者的糖化血红蛋白（HbA1c）0.3%~2.0%，这几乎等同于单一降糖药物的疗效幅度，所以糖尿病患者确诊后应定期与注册营养师沟通，以达到控制血糖、血压、血脂、体重，以及均衡营养的需要。
　　《中国2型糖尿病防治指南（2020年）》中按照总能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物、饮酒、微量元素等方面分别进行了阐述。  每日能量供给量
　　根据不同身体活动水平和体重情况调整。原则是体力活动多，可以增加能量摄入，而肥胖者，则减少能量摄入。
　　比如一个身高170 cm的男性糖尿病患者，如果体重指数正常，从事轻体力劳动（如坐式工作）， 推荐每天的能量供给为105~126 KJ（25~30 kcal）/kg（标准体重） ，计算如下：（105~126 KJ） X 63 kg（标准体重）=6615~7938 KJ，可以大致按照1:2:2分配三餐。
　　标准体重的计算方法：男性标准体重=［身高（cm）-100］×0.9（kg）；女性标准体重=［身高（cm）-100］×0.9（kg）-2.5（kg）。计算如下：（170-100）×0.9（kg）=63 kg。
　　进餐前可以关注食物外包装上对于能量的说明，比如下图一个麦辣鸡腿堡可以提供的能量即高达2162 KJ。
　　图片来源：麦辣鸡腿汉堡 | 汉堡 | 麦当劳官网 (mcdonalds.com.cn)
　　除了总能量之外，食物的加工方式也应注意。临床研究发现，经过多道工业程序加工处理的食物，如甜饮料、巧克力、糖果、冰淇淋、速食汤、汉堡等等，使人进食速度加快，容易增加体重和总能量的摄入 （Kevin D. Hall，Cell Metabolism 2019）。  脂 肪
　　摄入的脂肪类型比脂肪总量更重要， 强调减少＂饱和脂肪＂的摄入，增加＂不饱和脂肪＂的摄入 。＂饱和脂肪＂和＂不饱和脂肪＂的区别在于碳链中氢原子数量的不同，化学结构的不同导致其在体内的生理作用不同。
　　美国糖尿病学会指南指出了中海式饮食模式，该模式可以降低血糖并降低心血管疾病的风险。这一模式强调多吃蔬菜、水果、鱼、海鲜、豆类、坚果类食物，其次才是谷类，并且烹饪时用植物油（尤其是橄榄油）来代替动物油。橄榄油中富含的是不饱和脂肪，而动物油中富含的是饱和脂肪。  碳水化合物
　　降低总碳水化合物摄入量可以降低血糖水平。因此，血糖控制不佳的糖尿病患者，可以适当减少饮食中碳水化合物的比例。 推荐大多数糖尿病患者摄入适中的碳水化合物（占总热量的50-65％） 。
　　对于碳水化合物的来源，应该多关注蔬菜、豆类、水果、乳制品（牛奶和酸奶）和全谷物中的碳水化合物，而减少精制碳水化合物和添加糖的摄入。全谷物含有更多天然的营养成分，如更多的B族维生素、矿物质、膳食纤维等及植物化学物。
　　所谓全谷物（whole grains）是指未经精细加工或虽经碾磨/粉碎等处理仍保留了完整谷粒所具备的胚乳、胚芽、麸皮组成及天然营养成分的谷物。我们平常吃的稻米、小麦、大麦、高粱、青稞、荞麦、藜麦等谷物，如加工得当，保留了麸皮、胚芽、胚乳及其比例，都是全谷物。如果产品原料中同时有全谷物和精制谷物，则原料中全谷物必须达到一半以上，才能称为全谷物食品。可关注国际通用的食物外包装上的谷物邮票。
　　图片来源：Whole Grain Stamp | The Whole Grains Council蛋白质
　　除了糖尿病肾病（DKD）患者（有蛋白尿和/或肾小球滤过率降低）应采取低蛋白饮食之外，通常情况下 蛋白摄入量在1-1.5 g/kg（体重）/天，总热量的15-20% 。公认的优质蛋白质的来源是是牛奶、鸡蛋、瘦肉类、鱼虾类和大豆蛋白质。 饮 酒
　　不推荐患者饮酒。如果无法避免，应控制总量。 女性一天饮酒的酒精量不超过15 g，男性不超过25 g。每周饮酒不超过2次 。饮酒之后容易发生迟发性低血糖，应注意监测。 膳食钠
　　中国糖尿病指南指出 食盐摄入量限制在每天5 g以内，合并高血压的患者可进一步限制摄入量 。而美国糖尿病指南指出糖尿病和糖尿病前期患者应将钠摄入量限制在2.3g以内。 微量营养素
　　由于缺乏对于结局长期有效的证据，并且长期服用安全性不清楚，不建议常规补充抗氧化剂，如维生素E、维生素C和胡萝卜素。也不支持常规使用植物性补充剂和微量营养素，如肉桂、姜黄素、维生素D 、芦荟或铬。然而，特殊人群，包括孕妇或哺乳期妇女、老年人、素食者和遵循极低热量或低碳水化合物饮食的人，可能需要补充复合维生素。长期服用二甲双胍者应补充维生素B12。
　　文/中山大学附属第一医院副主任医师 苏磊
　　责编/Jane
　　参考文献
　　1. 中国居民膳食指南
　　2. 中国糖尿病医学营养治疗指南（2013）
　　3. 美国《成年人糖尿病或糖尿病前期营养治疗共识报告》（2019）