2型糖尿病的运动治疗中国2型糖尿病防治指南（2020年）

　　《中国2型糖尿病防治指南（2020年）》在本章的着墨不多，很精炼，总共有三点推荐：  01 成人T2DM患者每周至少150 min中等强度有氧运动
　　有氧运动是锻炼中最主要的类型，有氧运动时呼吸和心率加快，有助于改善血糖控制，降低心血管危险因素，有助于减肥，降低死亡率。那么，怎么判断有氧运动的强度呢？
　　■   低强度活动 ：不会引起心率或呼吸频率的大幅增加，如散步。
　　■ 中等强度活动 ：会增加心率，仍然可以讲话但会有些喘，比如快走、跳舞。
　　■   高强度活动 ：会大大增加心率和呼吸频率。例如骑行、跑步、游泳、搬运重物、上楼梯、打网球。
　　指南中仅提到了成人，那么儿童该如何运动呢？考虑到生长发育的需要，和成人相比，建议儿童体力活动应该更多。根据美国糖尿病指南:  患有1型或2型糖尿病或糖尿病前期的儿童和青少年应每天进行60分钟或更长时间的中等或高强度的有氧活动，每周至少3天进行强有力的肌肉强化 （如俯卧撑、仰卧起坐、深蹲起立等）和骨骼强化活动（比如跳绳、跑步等）。 02 成人T2DM患者应增加日常身体活动，减少静坐时间
　　这里再次强调，不光是锻炼（exercise）, 所有类型的身体活动（physical activity），都应该鼓励，超过30分钟的久坐 （比如在电脑前工作、看电视）是一种低能量消耗行为，建议通过短暂的站立、行走或进行其他轻体力活动来打破久坐的习惯。
　　其他类型的各种运动，比如瑜伽、太极，都会对血糖、柔韧性、肌肉力量和平衡产生有益影响，可以减少老年人跌倒的风险。  03 伴有急性并发症或严重慢性并发症时，慎行运动治疗运动前评估
　　心血管自主神经病变是心血管死亡和无症状心肌缺血的独立危险因素。自主神经病变可通过降低心脏对运动的反应性、体位性低血压、体温调节受损、以及增加低血糖的易感性等，导致运动引起的损伤或不良事件的风险增加。 患有糖尿病自主神经病变的个体，应该在开始进行比他们习惯的更剧烈的体力活动之前，进行心脏检查 。
　　此外，医务人员还应评估患者是否存在未控制的高血压、未治疗的增殖性视网膜病变、周围神经病变以及足部溃疡或Charcot足病史。
　　体育活动可以急剧增加尿白蛋白的排泄。然而，没有证据表明剧烈运动会加速糖尿病肾病的进展速度，因此一般不需要对糖尿病肾病患者进行特定的运动限制。  运动中
　　应该鼓励伴有急性并发症或者严重慢性并发症的患者从短期低强度运动开始，并在容许的情况下缓慢增加强度和持续时间。运动过程中，如果出现乏力、头晕、心慌、胸闷、憋气、出冷汗，应停止运动，原地休息。若休息后仍不能缓解，应及时到医院就诊。  运动后
　　运动产生的最常见的不良反应是低血糖，有条件的情况下， 可以在运动前和运动后各测一次血糖，以掌握运动强度与血糖变化的规律， 如果锻炼前葡萄糖水平低于90 mg/dL（5.0 mmol/L），接受胰岛素注射或者口服促胰岛素分泌药物的患者可能需要摄入一些额外的碳水化合物 。如果在进行剧烈的体力活动时血糖>16.7 mmol/L，则应谨慎，确保补充充足的水分。
　　本指南仅为原则性阐述，关于实际运动处方的制定、实施和调整的实例，可详见中华医学会糖尿病学分会《中国糖尿病运动治疗指南》（http://www.diab.net.cn/cn/zhinangongshi.aspx）。   04 病例思考
　　一位54岁的女性，在八个月前被诊断出患有糖尿病。她已经接受了格列本脲／二甲双胍口服药物治疗，一天两次，并且被告知要节食和锻炼。因此，她最近开始以低强度步行30分钟，每天一次，每周四天。
　　既往史包括住院例行分娩和18岁时的肾结石。没有心脏病家族史，她的祖母在58 岁时被诊断出患有糖尿病。她过去35年吸烟，每周1包，最近逐渐减少。
　　实验室数据：
　　对于此类患者可从以下8个方面给予运动指导：  目前情况下，该患者是否适合体力活动/锻炼？  对于该患者而言，合适的体力活动/锻炼的地点？设施？  该患者的运动处方的建议是？（a.模式；b.频率；c.持续时间；d.强度）  在运动当天，你会提醒患者有哪些注意事项？  对于服药时间和运动时间的关系，你有什么建议？  如果她运动前的血糖是 115 mg/dl （6.4 mmol/L），关于药物和饮食，你会提醒她在运动当天哪些注意事项？  如果她运动前的血糖是 240 mg/dl （13.3 mmol/L），关于药物和饮食，你会提醒她在运动当天哪些注意事项？  该患者有哪些运动相关低血糖的危险因素？
　　文/中山大学附属第一医院副主任医师 苏磊
　　责编/Jane
　　参考文献：
　　1. 2016美国糖尿病学会立场声明：体力活动/运动与糖尿病
　　2. 中国糖尿病运动治疗指南
　　3. 中国健康生活方式预防心血管代谢疾病指南. 中国循环杂志 2020 年 3 月 第 35 卷 第 3 期
　　4. 国家基层糖尿病防治管理手册2019
　　病例延伸阅读：
　　Case Study: Aerobic Exercise Training Improves Cardiovascular Disease Risk in a 71-Year-Old Woman With Type 2 Diabetes. ( https://clinical. diabetesjournals. org/content/ diaclin/27/2/88.full.pdf )