营卫不和背后的逻辑
《伤寒论》第54条,病常自汗出者,此为荣气和。荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。
55条,病人脏无他病,时发热,自汗出,而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。
对于荣卫不和而自汗的,注家们有两种观点:1.荣卫不和的原因是因为受风邪所伤,李克绍认为是风邪残留;2.荣卫不和的原因是荣卫本身失却协调,和风邪无关,刘渡舟持这种观点。
《李克绍伤寒论讲义》
基本上伤寒大佬们对于荣卫和谐的理解都是,卫气行于脉外,营阴行于脉中,类似于血管内外像有两块正负磁铁一样,相互吸引,牢牢把握,正所谓"阴在内,阳之守也,阳在外,阴之使也"。如果卫气虚弱,相互吸引的作用力减弱,营阴则跑出血管,形成自汗证。但这种解释太过臆测了,缺乏说服力。
余认为,脾胃运化水谷产生精气和津液,精气运行于血管中,称之为荣气,荣气透出血管,运行于血管外则为卫气。
桂枝汤中生姜、大枣能建设中焦,增加精气、津液来源;桂枝、生姜辛温发散,能加强肺气宣发,是能加强荣气透散出血管的;白芍、甘草又酸甘化阴,能补充津液。桂枝汤能使血管中的荣气和津液透散出血管,到达肌肉、筋膜等组织。从桂枝汤反推,荣卫不和导致自汗的原因是体表卫气不足,毛孔有开无关,津液流失。
胡希恕则认为自汗时,荣气没有问题,问题出在了卫气上,是因为血管通透作用问题,原文虽然提到血管通透作用,但讲的还不够透彻。譬如"卫失去营就不固,就要出汗,营失去卫也不守,也是由里头往外分泌体液,分泌津液,所以才常出汗"。
《胡希恕伤寒论讲座》
《胡希恕伤寒论讲座》
荣卫不和而自汗,说到这里,原因已经很清楚了,就是因为荣气透散出血管不足,导致体表卫气不足,是血管通透性下降的问题,所以用桂枝汤补充荣气和津液并加强其透散。
另外卫气不足,为啥毛孔只开不关,津液流失呢?古人没讲。余自行推测:人体保持恒温,体内热能过多时,通过出汗和排尿功能,使之"热随津泄"。当体内热能不足时,关闭毛孔和尿道,减少津液流失则减少热能流失。《内经》只说卫气能"温分肉,充皮肤,肥腠理,司开阖",卫气的司开阖作用就是指的司毛孔开泄的能力,卫气不足时毛孔关闭能力减弱。
譬如在夏日,人很容易觉得浑身乏力,是因为,自然界热辐射、热传导的作用,人体体温被动升高,人体为了维持恒温,需要加强开泄毛孔出汗和排尿以泄热,毛孔开泄需要消耗卫气,进一步消耗了荣气,所以人体会觉得乏力,精神不济。
像产妇生产后很容易出现乏力自汗,也是因为生产时大量消耗体能及流失大量血液,消耗了荣气,体表卫气随之不足,毛孔关闭能力减弱,津液流失。
所以综合来讲,卫气不足时,毛孔的开关能力都会失常,该关不关,该开又不开,可以想象成开关装置的电源不足,毛孔部分开部分关。
然而临证时,可以遇到这种情况,病人自汗有固定时间,或没有固定时间。也有人上半身出汗,下半身无汗。也有左半边出汗,右半边不出汗。我们应该如何考虑呢?
有固定时间自汗的,可能是该时间段体表卫气不足,跟荣气在该时间段透散不够有关,还需要查看具体原因。
半身出汗的,是因为上下或者左右的卫气分布不均,根底在于局部荣气因为内伤郁结而流通不畅、分布不均,予以行气散郁并宣发肺气,加强荣气透散出血管。如果是外感邪气所致,则散邪纠偏。
还能碰到这样一类病人,活动后较常人出汗少,可能还伴有荨麻疹,这是汗液不能排出体表,郁结于皮下形成"水肿",也是从卫气开阖毛孔失常考虑,从荣卫不和处治理。
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