叶天士治疗咳血经验浅析

　　咳血是多种原因导致血由肺或气管外溢，经口而咳出，表现为痰中带血，或痰血相兼，或纯血鲜红。
　　关于咳嗽的治疗，《儒门事亲·咯血·衄血·嗽血》说＂夫男子妇人，咯血、衄血、嗽先血、吐脓血，可服三黄丸、黄连解毒汤、凉膈散，提出了治疗热证吐血的治疗方药。明孙一奎《医旨绪论·论咳血》云：＂咳血多是火郁肺中，治宜清肺降火，开郁消痰，咳止而血亦止也。不可纯用血药，使气滞痰中而郁不开，咳既不止，血安止矣!设下午身热而脉细数，此真阴不足，当清上补下＂，指出真阴亏虚咳血治疗要法，张景岳《景岳全书·血证·咳血论治》说＂凡病血虽有五脏之辨，然无不由于水亏，水亏则火盛，火盛则刑金，金病则肺燥，肺燥络伤而嗽血，液涸而为痰，此其病标在肺，而病在肾也＂，阐明了精亏阳浮导致咳血的机理。而廖仲淳血证治疗三法＂宜降气不宜降火＂，＂宜行血不宜止血＂，＂宜补肝不宜伐肝＂又受到了后世医家的普遍重视。这些学术观点对叶天士治疗咳血法则的形成产生极的影响。叶天士治疗咳血用药规律提要
　　叶氏在案中说：＂凡咳血之脉，右坚者，治在气分，系震动胃络所致，宜薄味调养胃阴，如生扁豆、茯神、北沙参、苡仁等类，左坚者乃肝肾阴伤所致，宜地黄、阿胶、枸杞、五味等类，脉弦胁痛者，宜苏子、桃仁、降香、郁金等类，成盆盈碗者，葛可久花蕊石散，仲景大黄黄连泻心汤一症而条分缕晰，从此再加分别，则临症有据矣＂。可视作为叶天士治疗咳血的基本规律。其用药主张＂上焦宜降宜通＂、＂中焦营卫宜守宜行＂，＂下焦阴阳宜潜宜固＂。强调＂莫见血以投凉，勿因嗽而理肺＂，治血当辨气血阴阳，很少使用止血药，诚＂见血不止血，而血自止＂之高手。同时注重休息调养之重要性。其基本用药规律如下：
　　大凡风温犯肺，治宜＂轻清治气分之热＂＂清解上焦，大忌温散之剂，常用桑叶、连翘，薄荷、花粉、炒栀子、象母、郁金、杏仁等味。
　　大凡暑热犯肺，治宜清热祛暑，用药宜取轻扬。常用连翘、黄芩、石膏、牛蒡子、通草、桑叶、鲜荷叶汁、青菊花叶、通草等味。
　　大凡肺胃阴虚，治以＂甘寒润降，以肃肺金＂， ＂大忌苦寒清火＂，常用沙参、麦冬、玉竹、花粉、石斛、梨、甘庶汁，杏仁、枇杷叶、马兜铃等味。或方用《金匮要略》之麦门冬汤去半夏。
　　大凡木火刑金，治宜＂当先降其气，不宜寒苦阻碍＂。常用苏子、降香降、牛膝、栀子、丹皮、郁金、藕汁、荆芥炭、茜草、山楂、桃仁等味。
　　大凡瘀血阻络，＂宜行血不宜止血＂，治以辛润通络。常药用桃仁、鳖甲、川桂枝、归须、大黄、茺蔚子等味。或以肝着汤加减，药用旋覆花、新绛、归须、炒桃仁、柏子仁等味。
　　大凡脾不统血， ＂当先理中宫……大忌寒凉治嗽，再伐脾胃之气＂。治宜益气摄血。叶氏常以归脾汤、养营汤加减，同时对于少食者，每以异功散加减健脾和胃。
　　大凡阴阳血虚， ＂元气受损，当进甘药，冀胃土日旺，柔金自宁＂，喜用小建中汤加减，或养营汤加减。
　　大凡肝肾阴亏，治当＂育阴和阳＂。常药用生地、熟地、阿胶、麦冬、玄参、旱莲草、女贞子、牡蛎、龟板、淡菜、白芍、石斛、牛膝等味，或以六味去丹泽加阿胶淡菜益阴和阳，或以阿胶鸡子黄汤养阴和阳交通心肾，或以复脉汤去参、桂、姜等辛温之品加入白芍滋肝益肾。
　　大凡精亏阳升，治当＂药味宜取质静填补＂，喜用人参、熟地、蚌河车膏、杞子、沙苑子， 巴戟天、胡桃、五味子、茯苓、紫石英等味。
　　总之叶氏治疗咳血，用药清灵，制方谨慎，法严意深，颇有独到之处。1.风温犯肺
　　＂温邪上受，首先犯肺＂，温为阳邪，入侵肺之娇脏，最宜损伤肺络，使＂络伤致血随热气上出＂，见症咳血，或痰中带血,发热，或微恶寒，口干，渴饮，溲赤、便秘，舌质红，苔薄黄，脉浮数或数。治疗上＂当清解上焦，大忌温散之剂＂。叶氏常用桑叶、连翘，薄荷、花粉、炒栀子等味以＂轻清治气分之热＂，佐入象母、郁金、杏仁清热化痰以止咳。夹寒者加入苏梗疏散外寒；肺热炽盛者，加地骨皮、桑皮以清肺热；温邪损伤肺阴，或素有阴亏，复感风温之邪者，加玉竹、沙参、石斛清养肺阴；风温侵扰清空，症见头中微胀者，加牛蒡子辛凉疏风；热入心营者，加丹参、连翘、竹叶清心经之火。总之风温咳嗽宜＂当薄味以和上焦，气热得清，病患可却＂。
　　朱，形寒暮热，咳嗽震动，头中 中胁骨皆痛，先经嗽红，体气先虚，此时序冷热不匀，夹带寒邪致病，脉得寸口独大，当清解上焦，大忌温散之剂(寒邪)。
　　桑叶、苏梗、杏仁、象贝、玉竹、大沙参
　　徐，阴虚风温，气逆嗽血。
　　生扁豆、玉竹、白沙参、茯苓、桑叶、郁金
　　顾四十，寸口脉，搏指而劲，痰血能食，初因风温咳嗽，震动络血，以清心营肺卫之热。
　　小生地、黑山栀、地骨皮、天花粉、丹参、连翘、竹叶心
　　高，温邪上郁清空，目赤头胀，咳呛见血，此属客病，不必为内损法。
　　连翘、黑山栀、草决明、桑叶、薄荷梗、荷叶边、苦丁茶、花粉，药用急火煎。
　　唐二七，血後，喉燥痒欲呛，脉左搏坚。
　　玉竹、南花粉、大沙参、川斛、桑叶、糯米饮煎。
　　高二一，脉小涩，欲凉饮，热阻，气升血冒，乃议治上。
　　嫩竹叶、飞滑石、山栀皮、郁金汁、杏仁汁、新荷叶汁。2.暑热犯肺：
　　暑必挟湿，夏日气泄阳升之时，＂热气吸入，首先犯肺＂，暑热之邪常挟湿损伤肺络，导致咳嗽、咳血，常症江兼见头胀、胃脘痞塞、倦怠乏力，舌质红、苔黄腻，脉濡数。治宜清热祛暑利湿，不可以＂气热血涌，强降其血＂。更不可发散暑邪。大凡暑热郁肺，用药宜取轻扬。叶氏常用连翘、牛蒡子、通草、桑叶、鲜荷叶汁、青菊花叶等味，方用连翘或佐入黄芩、石膏清解肺热，牛蒡子、桑叶、鲜荷叶汁、青菊花叶辛凉宣肺，通草、滑石、竹叶清热利湿使暑湿从小便而去，荷叶清热解暑。或佐入杏仁宣畅肺气，肺气畅，则一身之气宣畅，湿邪自化。充分体现了其失血＂上焦宜宣宜通＂的学术思想。
　　王氏，入夏呛血，乃气泄阳升，幸喜经水仍来，大体犹可无妨，近日头胀， 中闷，上午烦倦，是秋暑上受，防发寒热。
　　竹叶、飞滑石、杏仁、连翘、黄芩、荷叶汁。
　　江，积瘀在络，动络血逆，今年六月初，时令暴热，热气吸入，首先犯肺，气热血涌，强降其血，血药皆属呆滞，而清空热气，仍蒙闭於头髓空灵之所，诸窍痹塞，鼻窒息肉，出纳之气，都从口出，显然肺气郁蒸，致脑髓热蒸，脂液自下，古称烁物消物莫如火，但清寒直泄中下，清空之病仍然，议以气分轻扬，无取外散，专事内通，医工遇此法则，每每忽而失察。
　　连翘、牛蒡子、通草、桑叶、鲜荷叶汁、青菊花叶，
　　临服，入生石膏末，煎一沸。3.肺胃阴虚
　　温热之邪，＂不伤肺津，必耗胃液＂，阴虚温侵，温燥袭肺，＂火气逼肺＂ ，或多食辛辣伤及肺络而至痰中带血者，常表现为肺胃阴虚，虚火灼伤肺络症候，常证见：咳嗽痰中带血，痰少质粘，难以咯出，口干思饮，饥不欲食，便干，舌红少苔，脉细数，治以＂甘寒润降，以肃肺金＂ ＂大忌苦寒清火＂，以免苦燥伤阴。叶氏常用甘寒之沙参、麦冬、玉竹、花粉、石斛、梨、甘庶汁等清润滋养肺胃之阴，杏仁、枇杷叶、马兜铃甘寒性降之品之类 ＂以肃肺金＂，化痰止咳，以安血络。或方用《金匮要略》之麦门冬汤去半夏。并谓此法：＂清气热而不妨胃口，甘寒是投，与《内经》＂辛苦急，急食甘以缓之＂恰符＂。 肺热甚者，加地骨皮、桑皮；咳嗽痰多者，加薏仁、茯苓化痰止咳。津血同源，失血后亦常表现为肺胃阴虚证，叶氏亦多用此方。此法与上法相较，同为清气热之剂但彼者为轻剂．用于新感病初，此者乃平剂，适于温邪化热之症，吴鞠通参上述诸药曾制定桑杏汤载于《温病条辨》用治燥气流行，邪伤肺卫之症颇效。
　　某，春温嗽痰，固属时邪，然气质有厚薄，不可概以辛散，且正在知识发动之年，阴分自不足，以至咳呛失血，当以甘寒润降，以肃肺金。
　　鲜枇杷叶、甜杏仁、南沙参、川贝、甜水梨、甘叶浆
　　彭十七，阴虚有遗，痰嗽有血，诵读久坐阳升。
　　桑叶、生扁豆、北沙参、麦冬、霍山石斛、生甘草、苡仁、茯苓
　　某二二，脉右大左虚，夏四月，阳气正升，烦劳过动其阳，络中血溢上窍，血去必阴伤生热，宜养胃阴，大忌苦寒清火。
　　北沙参、生扁豆、麦冬、生甘草、茯神、川斛4.木火刑金
　　经云：＂火犯阳络血上溢。凡肝经寅火，或体禀木火， 时有嗔怒，变生肝胆相火，皆可循经上逆，刑金犯胃，灼伤血络，溢于脉外＂。大凡情志不遂之人，每致肝气郁结化火；素体阴亏之人，肝失所用养，时值交春，肝阳易张，以致木火刑金，损伤肺络，＂络中之血，随火升气逆而上＂发为咳血之证，常证见：咳嗽痰中带血，血色鲜红，胸胁闷痛，口干口苦，舌质红，苔黄腻，脉弦数。治宜＂当先降其气，不宜寒苦阻碍＂。叶氏这种治疗观点来自于廖仲淳《先醒斋医学广笔记》止血三法。廖氏云：＂宜降气不宜降火……气有余即是火，气降则火降，火降则气不上升，血随气行，无溢于上窍之患矣。＂。叶氏每用苏子、降香降泄上逆之肝气，牛膝引血下行；栀子、丹皮、郁金清泻肝火，血热得清，络自宁谧；藕汁、荆芥炭止血。肝火冲激血络，最易留瘀，故常参以入丹参、茜草、山楂、桃仁等味，又使凉血的同时＂勿令瘀着＂；痰多者，常以茯苓、薏米健脾渗湿以化痰，或以薏仁、瓜仁相伍祛脓痰，或以杏仁、川贝化痰以止咳，其中配伍机妙，当细心参玩。见＂血溢紫块＂ ，宜加制大黄以降气导血下行；对于出血量过多者，叶氏谆谆告诫：＂络伤失血，血去过多，不宜开泄＂。非体察入微者，断不会有此言。叶氏说：＂古谓冶血莫如理气，气宣血降，良有以也＂。
　　姚四五，此劳伤身动失血，胁有瘕聚，咽咳甚而血来，先宜降气。
　　苏子、苡仁、茯苓、黑山栀、丹皮、降香、荆芥炭、牛膝炭、藕汁
　　程四一，脉左弦，右小濡，据病原起於忧郁，郁勃久而化热，蒸迫络脉，血为上溢，凝结成块者，离络留而为瘀也，血後纳食如昔，是腑络所贮颇富，况腑以通为用，血逆气亦上并，漉漉有声，皆气火旋动，非有形质之物，凡血病五脏六腑皆有，是症当清阳明之络为要，至於病发，当治其因，又不必拘执其常也。
　　枇杷叶、苡仁、茯苓、苏子、桑叶、丹皮、炒桃仁、降香末
　　蒋六二，宿伤，怒劳动肝，血溢紫块，先以降气导血。
　　苏子、降香末、桃仁、黑山栀、金斛、制大黄
　　又，天地杞圆加枣仁茯神
　　苏沈，左胁岑胀，攻触作楚，咳痰带血，无非络中不得宁静，姑进降气通络方。
　　降香汁、苏子、苡仁、茯苓、橘红、钩藤、白蒺、韭白汁
　　又，脉右长，呛血，仍宜降气。
　　苏子、苡仁、茯苓、山栀、丹皮、钩藤、郁金
　　又，降香汁、炒丹皮、苡仁、冬瓜仁、炒桃仁、牛膝、川贝母