乙型肝炎大三阳和小三阳的区别

　　张欣欣 教授
　　记者问：乙型肝炎＂大三阳＂和＂小三阳有什么区别？
　　张欣欣 教授答：我们知道这两种乙型肝炎在临床上都是比较常见的，那么它有哪些区别呢？
　　首先，他们的发病机制不同。e抗原阳性慢乙肝，e抗原在慢性乙肝发病过程当中，起到了一个很重要的作用，可以导致免疫耐受的情况。e抗原由乙型肝炎病毒前C/C基因编码合成的，是一个分泌性的蛋白，在致病的过程当中，它可以对宿主的免疫应答产生一个抑制的弱化作用。所以这两种类型的乙肝，在整个的发病机制上是不一样的。
　　第二点在临床特点上不一样。慢性乙型肝炎病毒感染的过程当中，它可以分成几个阶段，包括免疫耐受、免疫激活和免疫清除，还有一个低复制水平期和一个HBV的再激活。那么e抗原阳性的慢乙肝差不多相当于一个免疫清除的阶段，而e抗原阴性的慢乙肝相当于HBV再激活的状态。这两种类型的肝炎，在表面抗原、DNA的载量，ALT的水平以及组织学的变化上也是不一样的，除了e抗原状态不一样，这些情况也是不一样的，有其各自的临床特点。
　　第三点不同就是病毒特征不同。e抗原阴性的慢乙肝，它是有一种特殊类型的乙肝病毒导致的，是不能产生抗原的，或者不能表达e抗原的，是这样的一种病毒突变株导致的。而e抗原阳性的慢乙肝，除了在临床上的特点不同以外，它的病毒特征其实相差也是比较大的。包括干细胞里面的ccc DNA和血液里面的HBV DNA的载量也是阳性的患者要显著高于阴性的患者。
　　第四个不同就是对治疗的应答不同。目前很多研究发现抗病毒治疗以后，特别是核苷（酸）类的药物治疗了以后，在HBV DNA阴转和ALT的复常上都是e抗原阳性的慢乙肝明显的低于e抗原阴性的慢乙肝。
　　记者问：乙型肝炎＂大三阳＂和＂小三阳患者在治疗有什么区别？
　　张欣欣 教授答：通过核苷或者核苷酸类似物的治疗，初治患者和经治患者效果也是有差别的
　　就表面抗原的消失来说，对初治患者，e抗原阳性的慢乙肝会显著高于e抗原阴性的慢乙肝。这在很多的研究当中，包括美国的和欧洲的都发现这样一个现象。但是如果对于核苷（酸）药物经治的患者情况却不是这样，对于经治的患者往往是e抗原阴性的患者的表面抗体的阴转上会有一个较大的比例。原因可能是因为经治患者通过核苷酸药物的长期治疗，病毒载量已经降低到相当低的水平，包括表面抗原也是比较低的水平，相比于阳性患者来说，阴性患者这两个都是比较低的状态，这样的情况使得在给予后续的干扰素的治疗会获得不同的应答效果，而这个时候往往是e抗原阴性的慢乙肝，表面抗原的消失机会更大，也就是我们说的临床治愈。
　　因此也是根据这两种类型的慢乙肝的不同，指南上给出的疗程也是不一样的。
　　如果没有肝硬化，e抗原阳性的患者在治疗一年以后，如果e抗原血清转换，那么再至少巩固三年才能考虑停药，当然如果是延长治疗可以减少复发，但是如果e抗原初始治疗阶段是阴性的患者，那么他的治疗的时间就要延长，一般是要求到表面抗原消失以后才能停药，这个也是根据它的临床特点，不同指南给出的疗程的意见也是不一样的，包括治疗方案的调整也是不一样的。
　　因此刚才我跟大家一起讨论的就是有关e抗原阳性的慢乙肝和e抗原阴性的慢乙肝，它们之间的差别，从发病机制、病毒学特征、临床特征和治疗应答的不同，给到的提示就是我们在抗病毒治疗过程当中，药物的选择、疗程的确定和治疗开始的时间，要根据这些不同的情况和特点来选择，这样才能最大的程度上达到临床治愈的效果。