心电图是一个很实用而神奇的检查，从本质上说，心电图是心脏电活动的综合体现，因而通过心电图，我们最多窥见的是心脏电活动的异常，诊断最多的疾病是心律失常

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　　心电图能看左房扩大，并且能够比单纯的解剖，看的更远
　　心电图是一个很实用而＂神奇＂的检查，从本质上说，心电图是心脏电活动的综合体现，因而通过心电图，我们最多窥见的是心脏电活动的异常，诊断最多的疾病是心律失常。
　　但临床实践中，心电图可以用于各种各样疾病的诊断，包括但不限于电解质异常、脑出血、心肌梗死、肺栓塞、心室肥厚和心脏扩大。而学过心电图的人都知道，在其中，心电图诊断心房扩大，是必备内容之一，电怎么和解剖联系到了一起，还是很能引人思考。
　　首先我们要知道，心电图看左房扩大的基本原理。在心电图上，心房的激动产生P波，而由于窦房结长在了右心房侧，近水楼台先得月，故而右心房先激动，左心房后激动，如果把P波大致分成3份，那么前1/3的激动代表右心房，中间1/3的激动代表右心房+左心房，后1/3的激动代表左心房（图1）。
　　当左心房扩大后，左心房除极的电活动得到增强，使得P波后1/3的振幅增加，时限延长。P波在不同的导联上有着不同的投影和极向，窦性心律时，其在II导联为直立，在V1导联为正负双向，因而在左房扩大后，II导联的后1/3变得更高，呈现为P波双峰（图1）。
　　图1 P波的形成，前1/3由右房激动形成，中间1/3由左右房激动完成，后1/3由左房激动完成，左房扩大时，可产生P波双峰、V1导联负向成分增加等改变
　　而在V1导联上，P波终末的负向代表左心房的激动，左房扩大后，V1导联终末的负向变得更负，时限更长，当这个负向的成分，在振幅上大于0.1mv，时间上大于40ms后，我们即认为左房发生了扩大（图2）。
　　图2 左房扩大时，V1导联的P波形成负向成分增大，具体为振幅>0.1mv，时限＞40ms
　　因而在心电图上，当我们看到了II导联的双峰，和V1导联的负向成分增加，即使没有心脏超声的结果，我们也会认为，左心房扩大了。可能有人会说，在心脏超声越发普及的今天，我们还看这个干什么，一个超声检查不就都一目了然了吗？
　　我们来看这样一份心电图，来自一位反复心悸的老年男性（图3）。首先来看II导联上的P波，呈现双峰的特征，再看V1导联，P波呈现为正负双向，负向部分时间延长，振幅增大，提示左房扩大。
　　图3 这是一份来自阵发性房颤患者的心电图，其上可见典型的左房扩大的心电图表现，另外可见频发房早及P on T等现象，解释了房颤发生的电和解剖基础
　　接下来我们再看，这幅心电图上主导节律为窦律，但存在节律不齐，有很多的早搏，从胸导联上来看，这些早搏的QRS波有宽有窄，窄者和窦律高度相同，宽者呈现典型的右束支传导阻滞，无论宽窄，其前均可见相关的P波，因而这是房早，宽的属于房早伴有差异性传导，这些房早也不是普通的房早，最突出的特征，是房早的P波非常早，早到P波落到了T波上，和T波重叠在一起，我们只能通过T波的变形，来判断房早的存在。
　　既往的研究已经发现，出现如此早的P波，多来自于和心脏相连的大血管，如上腔静脉和肺静脉，当然最常见的还是肺静脉。这些提前出现的P波，在V1导联上为正向，提示起源自左心房，在II、III、aVF导联上正向，在I导联上正向，aVL导联正向，提示起源自右上肺静脉。
　　总归，这些早搏起源自和左心房连接的肺静脉，而熟悉心内科的医生会指导，肺静脉内的触发活动，正是房颤发生的关键机制。从左房扩大的结构基础，到早搏、房颤的发生机制，在一张心电图上都显示的淋漓尽致，我想，这不是一份心脏超声能够替代的。
　　因而，心电图能看左房扩大，并且能够比单纯的解剖，看的更远。
　　何金山医师
　　何金山，北京大学医学部八年制博士生，师从著名电生理专家郭继鸿教授、李学斌教授，除了掌握心内科常见疾病诊治外，在郭教授和李教授指导下对心律失常、心电图及心内电生理进行深入研究，喜欢把复杂、枯燥的知识通过简单、幽默的形式表现出来。已在《医学界心血管频道》坚持专栏作者1年余，在《Circulation》，《中华心血管病杂志》，《中国心脏起搏与电生理杂志》及《中国心血管杂志》等国内外期刊发表多篇文章。
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　　本文首发：医学界心血管频道
　　本文作者：何金山
　　责任编辑：袁雪晴 刘凤玲
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