糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南（202103）（并发症1）

　　一、顽固性水肿
　　1. DKD患者每日尿量低于1000ml时，建议给予噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂等，可以联合和交替使用。（A）
　　2. 血浆白蛋白低于25g/L的DKD患者，每日尿量低于400 ml时，推荐临时静脉滴注人血白蛋白治疗。（B）
　　3. 顽固性水肿患者，如出现心力衰竭表现，建议临时HD（血液滤过）；如肾功能严重受损，推荐肾脏替代治疗。（B）
　　4. 托拉塞米 采用持续静脉泵入具有更强的利尿作用。托拉塞米用药1h后血药浓度达高峰，利尿效果可持续 5～8 h，且对钾、镁、钙等影响很小，该药80%通过肝脏代谢、20%通过肾脏代谢，肾功能不全者使用安全性好。二、贫血
　　1. DKD患者血红蛋白（Hb）低于 100g/L 时，推荐使用促红细胞生成素和/或铁剂等治疗（A），或低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（A）。
　　补血靶目标不应超过130g/L，当 转铁蛋白饱和度超过50%或血清铁蛋白超过800 μg/L时，应停止补血治疗。
　　2. 当Hb低于60g/L，或出现心力衰竭、炎症，以及急需有创检查、手术等应急状态时， 建议输注红细胞治疗 。（A）
　　3. CKD（包括DKD）患者的最佳Hb水平建议在 100～110g/L之间。
　　4. 纠正铁缺乏症和其他炎症原因后，应开始EPO（促红素）治疗。EPO剂量应根据Hb浓度、Hb水平上升率和引起低反应性（尿毒症、甲状旁腺功能亢进症等）的临床情况进行调整。
　　5. 低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（ 罗沙司他 ）是一种治疗肾性贫血的新型药物，通过稳定低氧诱导因子，适度增加内源性EPO的浓度，提高EPO受体的敏感性，协调红细胞的生成，降低铁调素的水平，增加转铁蛋白受体含量及活性，促进铁的吸收和利用，耐受良好。
　　三、营养不良
　　1. DKD患者出现显性尿蛋白，建议每日的蛋白质摄入量为0.8g/kg体重。
　　出现肾小球滤过率下降的患者，每日蛋白质摄入量为0.6g/kg体重，同时补充复方 α⁃酮酸制剂 。
　　四、肾功能不全
　　1. DKD患者出现严重肾功能损伤，如 合并难以控制或纠正的高血压 、 顽固性水肿 、心力衰竭 等表现，以及严重贫血、消化道中毒 症状，蛋白质能量消耗、严重代谢紊乱等，建议透析治疗。
　　2. 若无上述症状和体征，则 不能仅根据肾功能水平开始透析 。（有研究发现虽然透析能改善 ESRD 患者的症状，但早期透析可能增加死亡风险，应尽量避免早期透析。）
　　3. 老年DKD⁃ESRD（终末期肾病）患者 不推荐 早期透析。