2021欧美心衰指南共识相继更新，哪种治疗方案更适合国人？

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　　ESC心衰指南再更新，进一步肯定ARNI在心衰治疗中的一线地位！
　　心衰作为心血管领域的重要专科，近年来发展迅速，各大研究结果的出炉使射血分数降低心衰（HFrEF）患者的治疗取得了诸多进展，其中血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的问世，更是打破了心衰患者的治疗困境。
　　早在今年1月份，美国心脏病学会（ACC）针对《优化心衰治疗决策路径专家共识》（以下简称＂ 2021 ACC心衰共识＂）也进行了重磅更新。2021 ACC心衰共识中将ARNI推荐为HFrEF的首选用药。
　　欧洲心脏病学会（ESC）于6月29日 ESC心衰大会期间发布了更新后的心衰指南，相较于2016 ESC心衰指南，2021 ESC心衰指南的更新又对ARNI做了怎样的推荐呢？
　　基于多种循证证据，ARNI获得HFrEF患者治疗的I类推荐
　　HFrEF药物治疗的目的是改善患者临床症状以及心脏功能，而ARNI可以改善心功能，提高患者生活质量及减少心血管终点事件的发生，其疗效已在多项研究中得到了证实。
　　PARADIGM-HF研究结果显示：相比依那普利，ARNI能进一步降低心血管死亡或心衰住院组成的主要复合终点风险20%、心血管死亡风险20%、心衰住院风险21%。基于此，ARNI在美国以及欧洲心衰指南中均获得了HFrEF患者治疗的I类推荐。
　　[注：CV= 心血管]
　　图1 相比依那普利，ARNI能进一步降低心血管事件风险
　　后续PROVE-HF研究同样表明，ARNI治疗12个月后，可以显著提高左室射血分数（LVEF）9.6%，同时持续改善左室舒张期末内径、左房容积以及舒张功能，逆转心脏重构。
　　PIONEER-HF亚组表明，在未使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）患者治疗中，直接使用ARNI，可以更好地降低氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）, 心血管死亡和再次住院的风险。
　　基于以上众多证据，ARNI在2021 ACC心衰共识以及2021 ESC心衰指南中均获得了优先推荐。
　　表1 ARNI在2021 ACC心衰共识以及2021 ESC心衰指南中的推荐地位
　　尤其是在2021 ACC心衰共识中，ARNI获得了对于新发的C期HFrEF患者治疗首选药物的重磅地位。并且该共识对C期HFrEF患者用药顺序（前三步）进行了推荐，具体如下：
　　第一步：ARNI（首选）/ACEI/ARB+β受体阻滞剂+利尿剂（如有必要）
　　第二步：对于已接受ARNI+β受体阻滞剂治疗后仍有症状的患者，加用醛固酮受体拮抗剂（MRA）。
　　第三步：对于已接受ARNI+β受体阻滞剂+MRA治疗后，仍有心衰症状，且肾小球滤过率（eGFR）≥30ml/min/1.73m、NYHA II-IV级的心衰患者，可加用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），治疗过程中需注意检测肾功能和相关临床症状。
　　在此次指南发布现场我们也看到，讨论最聚焦的问题就是关于ARNI的推荐及使用， 2021 ESC心衰指南中不仅推荐ARNI作为院内HFrEF患者的治疗药物，还推荐其用于HFmrEF患者的治疗。
　　图2 2021 ESC指南发布现场
　　那么这两大国际性共识和指南，究竟哪个更适合中国心衰患者呢？结合临床实践，我们来听听专家的评述。
　　ARNI首选推荐符合中国临床实践
　　专家有话说
　　由于心衰患者存在疾病负担重、反复住院、生活质量差等情况，因此在临床实践中需要尽早启用最优化的治疗方案。
　　里程碑式的PARADIGM-HF研究早已奠定ARNI在慢性心衰治疗中的基石地位。在ARNI问世之前，针对急性心衰患者住院治疗的证据相对不足，但众所周知，急性失代偿性心衰（ADHF）会导致心衰患者频繁住院，而住院期间是优化治疗方案的最佳时机。
　　在ARNI上市以后， 随着PIONEER-HF及TRANSITION等研究的相继发布，又进一步为ADHF稳定后尽早启用ARNI治疗提供了临床依据。
　　PIONEER-HF研究显示，ADHF患者血流动力学稳定后院内起始使用ARNI可较依那普利进一步降低8周再住院事件风险达45%。
　　TRANSITION研究证实，因ADHF住院的HFrEF患者血流动力学稳定后可尽早使用ARNI，同时滴定至目标剂量200mg bid也很重要。
　　以上证据补充了ARNI在心衰住院患者中的获益，基于此，2021 ESC心衰指南推荐ARNI作为一线治疗，优先ACEI/ARB适用于住院的HFrEF患者，这无疑奠定了ARNI在院内治疗中的一线地位。
　　南京医科大学第一附属医院李新立教授也深切地感慨：＂中国已有上百万心衰患者使用ARNI，实践经验证明，ARNI作为心衰治疗的一线药物具有非常重要的临床意义。我们牵头的REALITY-HF真实世界研究也证实了中国人群使用ARNI的有效性和安全性，而2021 ACC心衰共识对ARNI的首选推荐确实更符合中国患者诊疗实践。＂
　　专家的观点进一步肯定了ARNI在我国的适用性，早用、足量用、长期用ARNI，才是适合中国心衰患者的临床实践指导路径。而ARNI能够被推荐为HFrEF患者治疗的首选药物，也是基于此前诸多临床研究证据。
　　此外2021 ESC心衰指南在HFmrEF患者中对ARNI的推荐也是非常重要的一步，射血分数保留的心衰（HFpEF）患者的治疗虽然未明确推荐治疗药物，但ARNI的扩展适应症已于今年2月获美国食品药品监督管理局（FDA）审批通过，对中国诊疗实践也具有重要指导意义。
　　总结
　　ARNI作为近年来心衰治疗领域的重大突破，为心衰患者的治疗带来了希望。目前充足的循证证据也进一步证实了ARNI在院内治疗的有效性，而2021 ACC心衰共识和2021 ESC心衰指南的发布无疑代表着ARNI在心衰治疗中的基石地位更上一层楼。
　　李新立 教授
　　南京医科大学第一附属医院主任医师。中华心血管病分会心力衰竭前任学组副组长、
　　中华心血管病分会高血压学组副组长、中国心胸血管麻醉学会精准医疗分会副主任委员、中国研究型医院学会心血管循证与精准医学专业委员会常委、中国老年学会心血管病分会常委、江苏省心血管病分会常委。
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