28岁女子痔疮住院，术后2天突发急性肺栓塞

　　我们都知道，做手术都会有风险，在手术前医生都会让患者或者其授权家属在手术风险告知书上签字，并会向患者及家属解释清楚手术风险。但是，如果做一个痔疮手术最后变成了植物人，虽然非常罕见，但临床确实有发生过。
　　一位28岁的年轻女子林某，因为反复便血10余天入院，入院检查后诊断为混合痔，有手术指征，在排除了患者手术禁忌症之后，医生为患者安排了混合痔切闭术。手术很成功，术后患者卧床休息。
　　但很快意外发生了，手术后2天，患者起身如厕时，在没有明显诱因下突然出现昏倒！当时伴有全身大汗淋漓，小便失禁，四肢强直。医生马上为患者做了头颅CT，心电图等检查，并且抽血复查了凝血功能。
　　凝血功能结果D-二聚体高达3568ng/ml，意味着并发急性肺栓塞的可能性很大，于是患者很快被转到了重症监护室救治。经过全力抢救，患者保住了生命，但一直昏迷不醒，成了植物人。结合患者病史、症状体征、辅助检查确诊患者是术后急性肺栓塞。为何患者会突然发病？医生进行了多学科疑难病例讨论，终于找到了祸根。
　　医生分析：林某术后突发急性大面积肺栓塞，肥胖是祸根之一！
　　肺栓塞的发病机制类似于血栓形成的机制(即Virchow三要素)，包括静脉淤滞、内皮损伤和高凝状态。
　　肺栓塞的危险因素可分类为遗传性和获得性。现已发现了20-30种发生急性肺栓塞的遗传性危险因素，包括因子Ⅴ Leiden突变和凝血酶原基因突变。获得性危险因素可进一步分类为诱因性和非诱因性；前者包括近期手术、创伤、制动、启动激素治疗、活动性癌症等，后者包括肥胖、大量吸烟等。现认为大多数栓子来源于下肢近端静脉(髂静脉、股静脉和腘静脉)，并且50%以上的近端静脉深静脉血栓患者在就诊时合并有肺栓塞。1/3的小腿静脉深静脉血栓若不及时治疗，将延伸至近端静脉，在此处更可能引起栓塞。
　　结合本文的病例林某，医生指出，她是一名肥胖患者，体重达90kg，体重指数高达30.8kg/m2，肥胖不仅会带来高血压、糖尿病、冠心病等慢性病，而且手术并发症的发生风险也比非肥胖患者高，曾有研究比较体重指数≥30kg/m2与体重指数＜30kg/m2的两组患者进行腹腔镜肾上腺切除术，经过多因素回归分析结果显示术后并发症发生率前者比后者高。
　　肥胖患者不仅会使手术时间延长，而且患者本身储备能力较差，机体免疫系统受损，更容易并发术后感染，同时术后卧床时间延长，发生坠积性肺炎、下肢静脉血栓、肺栓塞等急性并发症的发生率也大大增加。
　　肥胖者如何降低手术并发症
　　首先当然是要减肥，如果手术不着急做，最好把体重指数控制到正常范围内再行手术。另一方面，要做好充分的术前准备，充分评估血压、血糖以及心肺、血管功能，术后如身体情况允许尽快下床活动，减少下肢静脉血栓的发生率。
　　所以，肥胖不仅直接给患者带来身体上的疾病，还会间接影响治疗效果，增加手术并发症的发生率，为此医生也建议，为了身体健康，请控制好自身体重，同时这个病例也提醒医生，对于肥胖的患者，要评估其手术风险，术前术后要检查防血栓相关指标，同时在用药方面也需要注意慎用可诱发血栓形成药物如氨甲环酸。
　　参考文献：
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　　[2] 陈芬.超重/肥胖与脑出血155例相关性分析[J].交通医学，2014,28（6）：644-646.
　　[3] Germain M, Chasman DI, de Haan H, et al. Meta-analysis of 65,734 inpiduals identifies TSPAN15 and SLC44A2 as two susceptibility loci for venous thromboembolism. Am J Hum Genet 2015; 96:532.
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