我如何认识张仲景伤寒论六经辨证（二）

　　六经气化派和脏腑经络派两大阵营，学术观点存在大量冲突，各自著书立说，弘扬自己的观点。事实上，我们细读伤寒论，就会发现，上述提法都有其合理之处。笔者拟根据自己理解，提出新的六病辨证（六经辨证）观点：
　　太阳病
　　太阳病，以＂脉浮，头项强痛而恶寒＂为提纲。人体阳气，源于命门（这个无所谓，命门学说成立以前，就不这样说了），气化于膀胱（把先天元气和后天水谷之精微深加工，变成卫气，循三焦而出于体表。），卫护于全身体表，故称＂卫出下焦＂。而营气则是脾胃运化水谷之精微，上奉心变赤而为营血，营则与血共行于血液中，故称＂营出中焦。＂人体之表范围最大，阳气卫护最广，故称太阳。但同样由于人体表范围最大，阳气分布最广，战线拖的过长则消耗兵力也多，单位体表面积的阳气反而薄弱了，易于为寒所侵，故有＂太阳为寒水之经＂的说法（这就合理解释了为什么阳气之广为太阳，而反而为寒水之经）。体表受寒，卫阳能成功抵抗之则不发病。若正邪相争于体表而不能速去，就会出现以恶寒为主的太阳病。故此恶寒，必然是全身性的，而非仅头项。但强痛的是头项，这里体现的是太阳经脉。脉浮，正好说明邪在体表。但这里需要注意，既然卫出下焦，那正邪交争，若邪气一路入侵进入卫气的出发地（下焦）膀胱，则膀胱气化必然失常，则成为太阳腑病，小便利者在血，小便不利者在水。由此发挥之，只要与机体阳气运行失常或不足有关的水液运行障碍，均属于太阳腑病的范畴。而膀胱，实际上也是一个主持机体下焦气化的功能性范畴，而非指西医膀胱这个器官。西医的膀胱，在中医叫脬，只认为是一个储尿的器官，而无气化并产生元气的功能，二者不可混淆。这也就是为什么五苓散很少用来治疗真正的膀胱炎（治疗膀胱炎用的最多的是猪苓汤）。
　　凡属太阳病，均可用汗法治疗，无汗者麻黄汤，有汗者桂枝汤，二者兼有而轻者麻桂各半汤，表寒里热者大青龙汤，表寒里饮者小青龙汤，大致如此。但太阳病篇却有另外一种情况，就是虽有表证，有太阳病的症状，却不可用麻桂剂发汗，患者存在体内阳气，营血的严重不足。用伤寒论的话说就是＂尺中迟，里虚，不可发汗，需表里实，方可汗出愈。＂这种情况为阳气不足，实际上就是少阴病。少阴者，阴气（统指体内之正气，精微）不足，发表后营卫外泄则里气更虚，而产生种种变证，如真武汤证。故少阴的表证，恰恰就是太阳病中的禁汗的病症。其他如亡血家，疮家等，同属少阴证，用阳和汤之类，虽有麻桂但量少，同时却有熟地、鹿胶等扶正之品。所以说，少阴病没有表证是错误的，少阴病不用解表法也是错误的，二是不能直接用麻黄桂枝汤类解表，服用麻黄附子细辛汤（阳虚），小建中汤（营血虚）、阳和汤（精血虚）则是可以的。
　　阳明病
　　＂阳明之为病，胃家实是也＂为阳明病提纲，这里提到的是胃家实。胃家，统指脾胃及其气血。脾胃为水谷之海，气血生化之源，本身又容纳有大量的水谷。这里血液循环最丰富，运动（蠕动）最旺盛，故称为＂多气多血＂。外邪对阳明的侵袭，有在外和在内的区分。
　　在外者为阳明经络，其表现可用《医宗金鉴﹒伤寒心法要诀》＂葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头疼，发热恶寒而无汗，目痛鼻干卧不宁＂四句话来概括，其实是照搬内经阳明病。遵循内经 ＂汗而去之＂的原则，采用葛根汤发汗解表，就可以治愈。本证之所以不用麻桂剂，是因为其巡行经络是足阳明胃经，唯有葛根可引入该经。此外，阳明经多气多血，热量也多，只有葛根甘寒解肌最为适合（脾主肌肉）。而方中也有麻桂者，因为三阳病在经，总的原则是汗而发之，故方中仍然有麻桂的内核。
　　在外，但不在阳明经络而是热邪弥漫于周身内外者，即为阳明病之白虎汤证。本证之本质，是外邪从表入里，邪气已经不在皮肤腠理，而是进入了整个血液系统，与体内最广泛的血液循环内之气血抗争，故表现为充斥表里之热。此时，由于体温调定点已经升高，且机体温度也上升到了相应水平，产热和散热达到了新的平衡，故患者表现为＂汗出而不恶寒，反恶热＂。 这种情况，大多属于感染性疾病的极期，此期指标所以有这样的病理表现，是由于感染因素导致体内大量炎症因子激活，炎症因子的过度激活产生了全身性炎症状态。那么治疗的目的，就是抑制机体过分亢进的炎症状态，使其达到适当的程度。用白虎汤，其中石膏、知母等就有非特异性抗炎的作用，同时甘草发挥其抗炎作用，而粳米则可使药物在消化道中呈粘稠状，既能减少药物对胃肠粘膜的刺激，又达到了缓释控释的目的，以延长药物的作用时间。
　　外感热病极期的病人，若是出现了出汗过多，甚至后背恶寒，脉洪大的情况，则需提防过汗脱水导致低血容量性休克或感染性休克。（前面白虎汤证是滑脉，说明血容量是足的，这里脉洪大，则说明体温虽高，血管扩张，但血容量已经开始不足了）。这个时候，就要在白虎汤中加用人参，一方面益气固脱，减少汗液的排泄，另一方面，增强心肌收缩力，提高机体免疫力，并有防休克的作用。
　　随着极期时间推延，稽留热的持续，患者胃肠内容物的水分逐步减少，就会形成燥屎在腹中的情况。其实燥屎并不是指大便，大便是指胃肠内容物在大肠停留过程中，水分逐步被吸收而形成。若停留时间过久，大便就会干燥，这种情况属于脾约的范畴，引起的问题较轻，一般是用麻子仁丸的润下法或者用蜜煎、土瓜根或猪胆汁导泄即可。但燥屎指的不是这个，是胃肠内容物在小肠消化吸收的过程中，因外感热病传里而被燥化，也就是说留在小肠的才是是燥屎。燥屎在消化道，其中的毒素会不断地被机体吸收，就会出现一系列中毒的现象。同时，胃肠固有神经系统由于其神经递质和大脑中的神经递质极为接近，故肠内容物滞留产生的毒素，作用于肠道固有神经，会导致肠道固有神经的功能紊乱，紊乱的递质影响大脑认知，从而出现谵语的现象，故谵语是有燥屎的标志之一。此时，机体本身由于长期高热而处于一定的脱水状态，脱水导致全身性的大汗已经减轻，但由于燥屎毒素的不断刺激，手足却出现阵发性出汗，即＂手足戢然汗出＂。这时的主要治疗原则为运用大承气汤通腑泄热。方中大黄可以促进胃肠蠕动，同时可改善肠道血液循环和炎症状态（清热活血），厚朴、枳实双向调节肠道功能，具有消除胀满并促进大便排出的作用，芒硝的主要成分为硫酸钠，可提高肠道渗透压，增加大便内水分，使其变软而更易排出（咸寒软坚）。若大便不干而色黑，同时出现了神经症状（谵语，谵妄），则可能是肠道血液循环中毒素过多。一方面可能是肠道出血后的重新吸收后的中毒，也可能是整个胃肠微循环运行的障碍，此即为阳明蓄血证，需要使用桃仁承气汤。运用大黄、芒硝泻下排出毒素，桂枝、桃仁活血化瘀，清除瘀血以减轻对大脑的不良刺激，就可以改善中枢神经系统症状。
　　阳明病中，有一条＂食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也＂。好多注家特别讨厌这一条，认为阳明病出现这一条，颠覆了他们坚信的阳明病属实属热的信仰，故必欲除之而后快。实际上，阳明病尽管多气多血，但外邪来犯，也不能说来犯的就只能是热邪呀。如果这个外邪正好犯到胃口这个地方了，正好是寒邪，正好这个人平素脾胃还有点虚，那就只能是吴茱萸汤了。多气多血只是相对的，并不一定要多到高热或燥屎的地步。也正因为多气多血，所以胃脘对寒邪有驱之外出的能力，才会食谷欲呕嘛。而且，食谷欲呕，说明阳明得谷气之助后表现为驱邪外出，不是阳明又是哪里？至于得汤反剧的，可能是小柴胡汤证。