20岁高尿酸血症，30岁痛风，40岁痛风石，45岁被下病危通知书

　　一不小心年纪就大了。
　　年纪大，身体的器官功能和恢复能力就会衰退，很多时候，关节就不会听使唤。常常过了50岁的人，都会时不时感觉到自己身体不是这儿疼就是那儿疼，疼痛有轻有重，却从来不曾停止过对人的折磨。
　　比如说痛风。我们都知道，体内尿酸增加，血液中的尿酸过高，就是高尿酸血症；长期尿酸过高，沉积在关节及肾脏中，引起关节炎症的反复发作，就是痛风关节炎。在以前，痛风的发病人群男性患者占99%，发病年龄几乎都是40岁以后，50岁以上居多。上世纪医学界得出的结论是：＂痛风是多发于中、老年的疾病。＂
　　但是近些年，痛风的发病日益年轻化，目前，30~40岁是高发期，20岁高尿酸血症的患者已经十分普遍，女性患者比例占10%。从青年到中年，痛风都表现出数量增加的趋势。而且痛风及其伴发疾病越来越多的开始威胁人们的生命。
　　高尿酸血症和痛风的发病率及患病率呈逐年上升趋势他患痛风，医生说最多两个月
　　安先生，45岁，因为痛风在当地医院住院，40岁时他双足、双手出现痛风石，30岁时他患上痛风，20岁时他出现高尿酸血症。
　　他的家属问到我：＂刘医生，痛风会导致死亡吗？＂
　　我听到这个问题，很奇怪，便仔细问他的家属：＂你们当地医院诊断如何？＂
　　家属发来一张病重通知书，上面写道：
　　医院下给安先生的病危通知书
　　＂科别：外科，床号：74床，因‘右足第一跖趾骨踝关节疼痛5年，伴皮肤缺损感染3天’，于2020年06月03日14时06分。
　　诊断为：1、高尿酸血症伴左足背感染；2、左侧足背皮肤缺损；3、骨髓炎；4、重度贫血；5、感染性多器官功能障碍综合征（MODS）；6、慢性阻塞性肺疾病、稳定期；7、低蛋白血症；8、痛风性肾病综合征；9、全心衰竭。
　　经积极抢救和观察，现病情危重，主要表现：双下肢水肿（凹陷性水肿）、低蛋白血症、重度贫血，多器官功能障碍综合症。目前患者随时可能出现呼吸心脏骤停，严重死亡可能。＂
　　家属对我说：＂我们这边医生说没有用了，要大量输血，蛋白，这些输了也没有用，身体骨髓感染，在腐烂。反正我们这边的医生说最多还能活两个月，现在要不停地给他输蛋白活血。＂
　　家属发来一张照片，整个左手肿大，局部皮肤颜色深紫，包块破溃，黄白色液体渗出，已经是痛风晚期的典型症状。
　　对安先生破溃痛风石的清创
　　痛风或者痛风石，真的能致人死亡吗？痛风患者，身体真会受伤害
　　痛风后，真可能缩短生命或导致死亡吗？安先生的遭遇告诉我们：痛风和痛风石，以及其他伴发疾病，很可能导致死亡。痛风本身不会直接造成患者死亡，痛风患者死亡的原因主要有：（1）痛风造成的肾脏病变：痛风性肾结石或肾盂积水导致反复的顽固性泌尿系统感染，肾功能受到损害，最后发展为肾功能衰竭和尿毒症致死，这种情况在未治疗的痛风患者中死亡原因占25%左右；（2）尿路感染致死：痛风性肾结石或肾盂积水、膀胱结石等容易引起顽固性泌尿系统感染，尤其引发肾盂肾炎；有时未能及时彻底治疗可能引起脓肾或败血症致死。（3）皮肤感染致死：痛风石破溃后未及时采取治疗措施，或自行处理痛风石和关节处积液，但不注意清洁卫生，结果造成细菌严重感染，蔓延到血内引起菌血症和败血症而致死。（4）伴发疾病致死：痛风能引发一些如高血压、动脉硬化、冠心病、脑血管意外、心肌梗死、心力衰竭、致命性心率紊乱以及糖尿病引起的急慢性并发症等，这些伴发的疾病是痛风患者死亡的重要原因。
　　针刀镜下关节面散在痛风石
　　血尿酸持续大于535.21μmmol/L，50%以上的患者会出现痛风石。痛风石形成时间为3～42年，平均时间大多出现在初次痛风发作的11年左右。但最近5年的研究发现47%的痛风病程小于8年，5～20年的痛风患者痛风石发病率为55%，病程小于5年发生痛风石的发病率为10%。未积极治疗的高尿酸血症患者也会有痛风石。（1）痛风石不仅影响外观，而且会侵蚀关节和软骨，导致退行性病变，形成血管翳、增厚滑囊、破坏软骨下骨质；（2）痛风石不及时治疗，可以发展为关节僵硬和关节畸形，直接影响关节功能；（3）痛风石严重的，还能造成骨破坏和病理性破坏；（4）痛风结节破溃的，由于血液供应差和长期磨损，让外界与关节腔和骨髓直接连通，导致骨髓炎，严重的还会出现败血症和脓血症，最终导致死亡。
　　痛风石沉积在脚部的影像学检查
　　痛风石沉积在身体各个部位，都能造成极大的伤害：（1）分布在关节、脏器组织周围的痛风石：容易压迫周围神经，造成关节软骨及骨质的侵蚀破坏、增生，关节周围组织纤维化，出现持续关节肿痛、强直、畸形、甚至骨折的情况。影响人体日常活动，严重的还可能会引发心血管疾病，影响患者生命安全。（2）痛风石沉积在肾脏：在肾脏沉积则更加危险，如果患有肾动脉硬化、高血压、尿路结石和尿路感染等病症，病情就会进展迅速，很快发展到尿毒症阶段。（3）痛风石沉积在主动脉、主动脉瓣、二尖瓣、心肌等处：可引起心肌损害、冠状动脉供血不足、心律失常和心功能不全。（4）痛风石沉积在脊椎：可引起剧烈疼痛，伴有四肢麻木症状，还可出现畸形、椎管狭窄和脊髓压迫症。（5）痛风石沉积在眼部：可导致眼部慢性炎症、青光眼、失明等严重后果。由于尿酸盐不易通过血脑屏障，所以除了中枢神经系统以外，几乎所有身体组织都容易形成痛风石。
　　痛风石的各类影像学表现高尿酸血症，危害不容小觑
　　血液中的尿酸含量，男性超过420μmol/L，女性超过360μmol/L，就可诊断为高尿酸血症。血中的尿酸水平增高，许多人以为高尿酸的危害就是导致痛风性关节炎，没有痛风就不可怕，所以对没有痛风的高尿酸血症不当回事。这其实是一个认识误区，高尿酸的危害远远大于人们的想象。（1）痛风性关节炎：高尿酸血症是发生痛风的根本原因，血尿酸越高，痛风发作越频繁，而且发病年龄也越早。研究证实：血尿酸≥600μmol/L时痛风的发生率为30.5%，血尿酸＜420μmol/L时痛风的发生率仅为0.6%；而血尿酸＜420μmol/L时痛风发作的平均年龄为55岁，血尿酸≥520μmol/L时痛风发作的平均年龄为39岁。（2）痛风性肾病和慢性肾功能衰竭：高尿酸可以导致肾脏损害，同时，肾功能受损后，血尿酸排泄减少，更加重了高尿酸。如果血尿酸＞392μmol/L，发生慢性肾衰的风险男性增加94%，女性增加420%。而且血尿酸每升高60μmol/L，发生急性肾衰的风险增加74%。（3）尿酸性肾结石：在痛风患者中的发生率在20%以上，且可能出现于痛风关节炎发生之前。据统计，我国的肾结石中，5.1%是尿酸性肾结石。和其他原因导致的肾结石一样，尿酸性肾石症常表现为腰痛和血尿，如果堵塞了输尿管还会导致发热、少尿、无尿、肾积水、血肌酐升高等；较大者可引起肾绞痛、血尿、排尿困难、泌尿系感染、肾盂扩张和积水等。（4）糖尿病：高尿酸血症是发生糖尿病的独立危险因素，25%的糖尿病是因高尿酸所致。随着尿酸水平的增高，发生糖尿病的风险也越高。研究显示尿酸水平每升高60μmol/L，新发糖尿病的风险增加17%。
　　高尿酸血症的并发症之糖尿病（5）高血压和动脉粥样硬化：血尿酸每增加60μmol，高血压发生的风险增加15%～23%。痛风患者中，25%～50%合并有有高血压；高血压患者中，并发高尿酸血症者大约占33%。高血压和高尿酸存在一定因果关系。高血压导致肾功能下降，进而影响肾脏对尿酸的排泄是尿酸增高的原因之一。而尿酸结晶沉积于血管壁引起局部炎症反应，损伤内皮细胞，促进脂质沉积、血栓形成是促进动脉粥样硬化的重要因素。
　　高尿酸血症的并发症之高血压（6）肥胖和高脂血症：约75%的痛风患者合并高脂血症，高尿酸血症人群中合并肥胖的比例在女性和男性中分别高达68%和71%；肥胖者血尿酸水平增加，且因肥胖类型不同而表现为不同的病态；很多患者在有效的降尿酸治疗后，体重也得到了有效控制。同样，降血脂治疗也可协助降尿酸治疗。
　　高尿酸血症的并发症之高血脂
　　（7）肾脏疾病：肾功能不全是高尿酸血症的重要危险因素。反之，尿酸结晶沉积可以直接导致肾血管损伤和慢性肾间质疾病，加重肾功能损伤。血尿酸水平增高可导致急慢性尿酸性肾病和肾结石，增加发生肾衰竭的风险。研究显示尿酸大于392umol/l的患者发生慢性肾衰的风险，男性增加94%，女性增加420%。（8）神经系统疾病：因为长期高尿酸血症会促进动脉粥样硬化进展，也同时增加了脑卒中的风险。流行病学和临床研究证实，高尿酸血症相对尿酸正常人群，其发生脑卒中的风险增加47%，脑卒中死亡的风险增加26%。（9）冠心病：血尿酸水平每升高60μmol，女性冠心病的病死率增加30%，男性增加17%。通过降尿酸治疗可使心血管疾病减少13%～29%。（10）脑卒中：高尿酸血症可促进脑梗的发生，增加脑梗的死亡率和脑梗的复发率。
　　尿酸值升高会降低肾功能控制痛风，首先控制尿酸
　　痛风的根本原因是高尿酸血症，在某些因素的诱导下，血尿酸在关节沉积刺激关节形成无菌性炎症导致痛风。目前痛风出现年轻化趋势，需要多警惕。年轻人和青少年大多因为营养过剩、喜爱高糖饮料等导致体内嘌呤和糖代谢紊乱诱发痛风。
　　预防痛风发作，首先要控制尿酸，将血尿酸控制在＜420 μmol/L；出现伴发高血压、高血脂、高血糖等疾病时，控制在＜360μmol/L；同时保持保持健康生活方式：（1）摄入充足的白开水：如果心肾功能正常，建议每日应饮水2500毫升，排尿2000毫升以上，为了防止夜尿浓缩，夜间也需要补充水分。
　　多喝水，尤其白开水（2）避免超重或肥胖：肥胖增加发生痛风的风险，减轻体重可降低血尿酸水平。高尿酸人群，每日摄入总能量应比正常人减少10%~20%，防止发胖超重。一般每日按每千克体重供给能量25～30千卡，每日约1500～2000千卡。蛋白质全日的供给量约60～70克，脂肪不宜过高，每日约50克。（3）拒绝饮用各类酒：酒精干扰尿酸代谢，可增加血尿酸水平和痛风发作的风险，而且饮酒的量越大，痛风发生的风险越高，尤其应当限制黄酒、啤酒和白酒的饮用。
　　男性痛风患者饮酒是主要诱因之一（4）限制饮用含果糖饮料：市面上销售的任何甜饮料，包括碳酸饮料、果汁、奶茶和所谓的功能性饮料等是果糖最丰富的来源之一，并不适合痛风患者大量饮用。推荐成人每天吃水果200-400克，这个量完全在安全范围内。
　　不少女性痛风患者喜欢喝奶茶（5）控制每日嘌呤摄入：目前强调高尿酸血症患者每日饮食嘌呤含量控制在200mg以下，痛风患者每日饮食嘌呤含量控制在100mg以下，急性发作期不食用高嘌呤食物，缓解期减少重油、重盐和高嘌呤食物摄入。豆制品适量吃，谷类制品、奶制品、鸡蛋等嘌呤含量低，痛风患者可以放心食用。
　　食物嘌呤含量表（6）避免关节损伤：剧烈运动、走路过多等导致下肢关节慢性损伤，关节液中白细胞增多，尿酸刺激白细胞产生炎性细胞因子而导致无菌性炎症发作，诱发痛风。（7）避免升尿酸药物：一些药物干扰了尿酸从肾脏的排泄而导致血尿酸突然升高，这些药物有利尿剂，小剂量阿司匹林，免疫抑制剂环孢素，抗结核药吡嗪酰胺，大部分化疗药等。
　　容易引起高尿酸血症的药物（8）适当运动：适度有效的运动，主要是有氧运动，也就是说通过运动中的呼吸，有效吸入氧气，并产生热能的运动，有氧运动能够燃烧人体的糖类、蛋白质和脂肪等营养物质，有助于痛风患者恢复健康。（9）防止受寒：受寒过劳可使人的自主神经调节紊乱，导致体表及内脏血管收缩，血管收缩则使尿酸排泄减少。（10）减少压力：过度劳累可使人体自主神经调节紊乱，易致体表及内脏血管收缩，包括肾血管的收缩，从而引起尿酸排泄减少。在工作之余，给自己一些私人空间，每天安排一段时间来娱乐或做适量的运动，作为缓解压力的好办法。
　　如果出现高尿酸血症，但是没有痛风关节炎发作，根据《高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》，只有下列情况下建议药物降尿酸治疗：无症状高尿酸血症患者血尿酸水平≥540 μmol/L 或血尿酸水平≥480 μmol/L 且具有高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害(≥CKD2 期)等合并症之一时开始降尿酸治疗。如果关节超声、双能 CT 或 X 线发现尿酸钠晶体沉积和（或）痛风性骨侵蚀，根据《高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》定义为亚临床痛风。当血尿酸水平≥480μmol/L时且出现亚临床痛风，采用药物治疗，秋水仙碱连续使用 3~6 个月，同时碱化尿液 3~6 个月，建议这部分患者血尿酸水平控制在小于360μmol/L的水平。
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