楼青青糖尿病与冠心病运动

　　楼青青
　　糖尿病与冠心病运动  01 身体活动和运动
　　02 冠心病患者的运动
　　03 冠心病+糖尿病患者的运动
　　楼青青老师从以上三个方面带领我们一起学习了糖尿病、冠心病患者的运动，让我们运动更安全，更有好的收益。
　　身体活动和运动身体活动是指所有消耗能量的活动，包括工作、娱乐活动、家务、带小孩、运动等。那么我们常说的运动其实是身体活动的一种。  运动是以改善健康为目的、有计划、有框架的身体活动。
　　运动的好处有哪些？
　　运动可以提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗；改善血糖代谢；增加动脉的弹性，缓解轻中度高血压；促进血液循环；有助于2型糖尿病病人减轻体重；降低糖尿病病人胰岛素的用量；降低低密度脂蛋白和甘油三酯，提高高密度脂蛋白；减少血小板凝集因子，降低血栓形成的机会；增强纤溶作用，减少患心血管疾病的危险；改善心肺功能，促进全身代谢；增加肌肉的力量和灵活性；使身材匀称，自我感觉健康有活力，减轻压力。
　　运动对代谢的影响
　　运动可加强肌肉细胞对能量的利用。运动开始阶段，细胞的能量来自肌糖原和循环中的葡萄糖。运动开始，消耗休息时储存的高能磷酸键→肌糖原分解成葡萄糖，糖无氧酵解产生高能磷酸键→继续运动，供氧增加，葡萄糖氧化。
　　运动5-10分钟，肌糖原分解下降，肝糖原分解作为血糖的主要来源。15分钟之后，人体开始利用肝糖原、以及氨基酸糖异生所产生的糖，运动30分钟后脂肪酸成为主要的能源。
　　20-30分钟后，肌糖原耗竭（血糖的来源：肝糖原分解、糖异生）。在继续运动，脂肪供能的比例增加，40分钟时，占35%，4小时，占70%。
　　人体需要4-6小时来重新合成肌肉细胞和肝脏中的储备糖原。剧烈运动之后，这个过程可能需要12小时，甚至24小时，所以，一定不能忽视运动之后病人有迟发性低血糖的危险。
　　运动有这么多好处，那么都可以采取哪些运动方式呢？
　　1、   有氧运动
　　大肌肉群运动，消耗葡萄糖、提升ATP,动员脂肪、刺激心肺。常见的运动形式有：行走、慢跑、游泳、 爬楼梯、骑自行车、打球、跳舞、打太极拳等。运动时葡萄糖的消耗以有氧氧化为主。
　　2、   无氧运动、抗阻运动
　　特定肌肉的力量训练，运动时葡萄糖的消耗以无氧酵解为主。无氧运动的特点我们以举重或跑一百米举例，在举重和跑一百米的时候身体供氧是不足的，乳酸生成增加，还包括气急、肌肉酸痛。
　　无氧运动中的代表是我们的抗阻运动，抗阻运动是通过多组肌肉有节奏的负重达到改善肌群力量、耐力和形状的运动形式。抗阻运动能减少内脏脂肪，使炎性标志物減少从而降低氧化应激;增加肌肉量，从而增加葡萄糖的消耗；抗阻运动能减少肌纤维内和肌纤维间脂肪，增加肌肉对胰岛素的敏感性；抗阻运动能使骨骼肌毛细血管增加而増加肌肉供血量，加大骨骼肌对葡糖糖的吸收；抗阻运动能使线粒体蛋白合成增加，増强线粒体的氧化功能。
　　3、   平衡运动
　　平衡运动是指挑战平衡功能的运动，能帮助患者走路更加平稳，预防跌倒。主要用平衡器材联续单腿站立，下肢的抗阻运动，太极等。运动时既要平衡又要保证安全，每周运动2-3天。
　　4、   灵活性训练
　　灵活性训练是指伸展关节和肌肉的运动，糖尿病患者的活动灵活性可以下降，伸展运动可以帮助患者更好地活动。太极和瑜伽等运动可以增加灵活度和平衡性，同时也是抗阻运动。这些运动降血糖的作用不是很大，需要加做有氧运动。
　　冠心病病人怎样合理运动
　　冠心病患者的运动获益
　　运动能改善血管内皮功能，稳定冠状动脉斑块，促进侧枝循环立，改善心功能，降低再住院和死亡率，提高生活质量。
　　冠心病患者运动，在一定的范围内运动强度越大获益越大，但是随着运动强度的增大，风险也越大。所以运动的评估以确保安全非常重要
　　冠心病患者运动风险评估
　　冠心病患者运动前应进行相应的评估，评估内容包括：心血管疾病史及其他器官疾病病史；体格检查（特别是心肺和骨骼肌系统）；心血管检查；相关治疗情况；运动负荷试验/运动耐力试验。
　　常规的运动负荷试验
　　其中最为重要的运动负荷试验/运动耐力试验，常规的运动负荷实验要求运动到力竭，继续运动心率增加但最大摄氧量不再增加，出现心律失常或其他问题，对冠心病患者风险较大。
　　冠心病患者运动耐力/负荷试验(改良)
　　目前采用的是改良的负荷试验/运动耐力试验：需要器材包括跑步机(平板)与运动心电监。运动测试必须在康复医师的指导和观察下进行。每2分钟测一次血压、心率和呼吸患者自评吃力的程度(Brog评分)测量不同强度下的运动当量不测量最大摄氧量(VO2Max)1-3mph/o（mph：英里/时 1英里=1.6公里）坡度开始往上调节。一般起始3mph，年纪较大的病人采用1mph。
　　冠心病患者运动耐力试验
　　运动测试最大心率是采用病人运动终止时的即刻心率，即为最大心率。
　　运动终止的条件是：1、根据Brog量表感知劳累(RPE)等级达到15；2、发生的任何异常血液动力学变化（如心律不齐，胸痛，头晕，随着运动量增加而血压下降，极端高血压）3、达到最高心率(220-年)的90％4、使用β受体阻滞剂者，相应减少10次/分。
　　测试后运动强度建议选其60%-80%的心率为运动强度。
　　冠心病病人常选的运动方式
　　糖尿病合并冠心病病人怎样合理运动
　　案例分析
　　毕女士, 67岁, 2型糖尿病8年,血糖控制理想.有高血压史6年, 冠心病史1年. 因为昏迷而入院,经检查发现心肌梗死. 经有关治疗后心电图,心肌酶谱等示明显改善,但患者仍昏迷不醒, 2日后患者死亡。
　　我们忽略了什么?
　　冠心病合并糖尿病患者低血糖的预防是重中之重。糖尿病合并冠心病特别要注意，低血糖颗可诱发心梗。
　　有关高强度间歇运动(HIIT）
　　案例分析
　　最浪漫的事：20年相伴变胖
　　为什么运动员会变胖？
　　规律有氧、抗阻运动的原则
　　讨论问题
　　1、   们运动时身体激素也在变化
　　2、   运动时各种力量的博弈
　　通过下面的鱼骨图我们可以看出运动时是各种力量的博弈，上面代表血糖下降的因素，下面代表血糖升高的因素。如果上面的力量大于了下面，运动完后血糖会下将，反之有可能上升。
　　糖尿病合并冠心病病人运动选择
　　1、   有氧运动
　　运动量：可以从较短的时间开始，如10分钟慢慢增加时间。
　　强度：讲话＂测试，如果运动时可以唱歌或吹口哨，说明是一个低强度的运动量；运动中不能唱歌但能讲话，那就是中等强度的运动；运动中讲话觉得吃力无法流畅交流，那就达到了高强度的运动量。
　　2、   抗阻运动
　　案例分析
　　毕女士, 67岁, 2型糖尿病8年,血糖控制理想.有高血压史6年, 冠心病史1年. 因为昏迷而入院,经检查发现心肌梗死. 经有关治疗后心电图,心肌酶谱等示明显改善,但患者仍昏迷不醒, 2日后患者死亡。
　　运动量：主要的肌群都要运动到做1-3套，每套10-15次重复每套中间休息不要超过30秒从小剂量开始，慢慢增加。
　　强度：缓慢移动并重复次数，应该是能重复10-15 次，如果10次都做不到， 说明强度太大，如果能重复超过15次，说明太轻。
　　3、   规律有氧、抗阻运动的原则
　　有氧运动不能连续2天不运动：葡萄糖进入细胞依靠葡萄糖转运蛋白，特别是葡萄糖转运蛋白glut4。除开胰岛素能使细胞合成葡萄糖转运蛋白glut4，另外运动也可以增加葡萄糖转运蛋白glut4，但是72小时会自动凋谢，所以有氧运动不建议连续两天不运动。
　　抗阻运动不能连续2天运动同一组肌肉：抗阻运动的原理是把肌纤维拉破，要给与肌纤维充分休息。若每天要进行抗阻运动，应变换部位。
　　总结，运动方式的选择必须个体化。制定切实可行的目标，可使运动变得容易进行、有乐趣，并可激励病人规律运动，把运动当成生活的一部分。
　　——刘晨辉整理
　　楼青青海南省人民医院分院博鳌研究型医院院长助理 主任护师 美国哈佛大学JOSLIN糖尿病中心中国项目顾问 中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育与管理学组副组长