经方临证录（太阳病篇五苓散第五）

　　太阳病篇方论之五苓散第五
　　五苓散是临床上常用的方剂，五苓散证以夏，秋二季为多见。
　　太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。
　　猪苓十八铢（去皮），泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两。上五味为末，以白饮和，服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。
　　五苓散的病机是湿热阻碍气机，太阳膀胱气化不利，而引起的太阳膀胱蓄水证。主证是口渴，小便不利，脉象为浮脉。当然不可执着于浮脉，上面提到的浮脉是太阳病的脉象。在治疗杂病的过程中，其脉像大多是濡滑的。太阳病发汗本是正确的，其汗出当为微汗出，不可令如水流离。今由于发汗太过而伤津液，所以引起胃中干，烦躁不得眠。条文中说欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。而方后注说日三服，多饮暖水汗出愈，二者是矛盾的。因为五苓散证本就是太阳膀胱气化不利，聚水为患，服药后再多饮暖水，岂不是更加重水饮之患。条文中的欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈是正确的，方后注的多饮暖水不可取。有人可能会疑惑汗出太过应该是亡阳，为何这里是伤阴。其实很好理解，汗液为津液所化，汗出过多直接损伤的就是津液。
　　五苓散证的口渴是烦渴，消渴。发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。烦渴也好，消渴也罢，这种渴是非常明显的，体内水湿不化当渴而不欲饮，然五苓散证是渴而欲饮，这种渴是喝多少水都解决不了的，喝水越多越感到口渴，渴的让人心里烦躁，喝到满肚子都是水，身体一动，胃里就可以听到水声，甚至把喝进去的水又吐出来了，还是不解渴，这种渴欲饮水，水入则吐的症状，张仲景称之为水逆。中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之，五苓散治疗这种水逆有覆杯之效。此为水液代谢异常，气化失司，津液不得上呈，故而口渴。故用茯苓泽泻猪苓渗湿利水，桂枝苍术温阳化气。使蓄积之水从膀胱水道而出，则三焦通利，太阳得解，气化有权，水津四布，津液上呈，口渴自然消失。
　　经言三焦者，腠理毫毛之应。三焦又为元气和津液运行的通道，所以利小便和发汗实有异曲同工之妙。故小便利，三焦通，太阳寒水涣然冰释，饮入于胃 ,游溢精气 ,上输于脾。脾气散精 ,上归于肺 ,通调水道 ,下输膀胱。水精四布 ,五经并行。气化秩序井然，脏腑功能才能正常发挥，机体才能健康，生命得以延续，种族得以繁衍。
　　由于猪苓价格的原因，所以除治疗发热不可替代外，加减变化首先去猪苓，湿热轻者可以用冬瓜仁代替，湿热重者可用车前子，湿浊可以用生薏苡仁或牵牛子，痰湿可以用葶苈子。五苓散除了治疗口渴，水逆，小便不利外，其加减变化更常用。去猪苓加葶苈子，干姜，五味子治疗痰湿咳嗽。去猪苓加冬瓜仁，车前子治疗一次性吃大量热性水果如荔枝，樱桃，龙眼等引起的流鼻血，这种鼻血出血量很粘稠，颜色发暗。加炮附子，干姜，草果仁治疗湿温发热。去猪苓加生薏苡仁或牵牛子治疗酒肉肥甘厚味引起的失眠等等。这里只是略述其应用之广泛，示例其加减，只为抛砖引玉，有识之士定能举一反三。加减变化存在很大的变数，只为应对不同的疾病，而真正不变的是其内在的病机湿热內盛，脉象是濡滑数或者是痰濡滑数