泄浊法治疗慢性肾功能不全的体会

　　张镜人，石蕴玉
　　（上海市第一人民医院）
　　主题词：  肾功能衰竭；慢性/中医药疗法；祛湿利水药/治疗应用
　　慢性肾功能不全是多种慢性肾脏疾患久延不愈，肾功能受损，病情恶化的结果，是多种晚期肾脏病共有的临床综合征。预后很差。国内有的地区报道，这类病人占内科住院病人的26%，为内科死亡原因的第一位，每年死于本病者达32人/每百万人。因此运用不同治疗手段来延缓肾功能不全的发展和恶化，仍是国内外医务人员所瞩目的重要课题之一。本文就泄浊法在临床应用中的认识和体会作一探讨。
　　肾脏疾患后期，由于肺、脾、肾等脏器功能障碍，三焦气化失司，饮食不能化生津液精微，反而转为浊邪。且由于升降开合失常，精微不摄而漏出，水浊不泄而滞留，浊阴郁滞，病理产物遂成致病因素，反之又影响气机的升降出入。脏腑功能受害与浊邪迷漫壅阻互为因果，形成恶性循环。清浊相干，阴阳乖乱，出现种种变化。所以只有阻断这一循环，才能防止疾病的进一步发展及恶化。此时如果浊邪获得泄利，则清阳升腾鼓舞，脏腑功能或可复常，病机始获转机。这就反映了泄浊法在治疗中有其重要意义。
　　实践体会，泄浊法应是祛湿化痰、升清降浊、疏通三焦气机等治法的综合，而且由于肾脏疾患是一个病机发展极其复杂的过程，因此泄浊法的应用尚需根据病情的演变，辨证配以清热解毒、活血化淤、通腑导泻等法，才能达到更理想的泄浊目的。
　　泄浊祛邪是本病治疗的一方面，而本病是正虚邪实兼挟，病机瞬间变化的病证，因此祛邪泄浊的同时又不能忽视扶正固本的重要性。这是与泄浊相辅相成的重要方面。下面就治疗体会谈谈认识。
　　祛湿化痰泄浊邪
　　饮食入胃，如脾胃运化失健，肾司开合无能，升降出入失常，则饮食不化精微，转为水湿，凝聚为痰，郁滞成浊，故治疗亟应祛湿化痰泄浊，此为泄浊之常法。常选用半夏、陈皮、茯苓皮、晚蚕沙、皂荚子等。其中半夏燥湿化痰和中，配合陈皮理气化痰，气顺则痰化，茯苓化湿健脾，湿去则浊消。蚕沙、皂荚两药，吴鞠通氏在《温病条辨》中说：＂晚蚕沙……虽走浊道而清气独全，既能下走少腹之浊部，又能化湿浊使之归清，以己之正，正人之不正也……皂荚……辛能通上下关窍，子更直达下焦，通大便之虚闭，合之前药，俾郁结之湿邪，由大便而一齐解散矣。＂因以两药配合利湿等药而立宣清导浊汤。但皂荚一药内服易引起恶心，而慢性肾功能不全患者多见胃肠道症状，故改变给药途径，放入灌肠方中。
　　若痰浊上扰心神，蒙蔽清窍，患者出现嗜睡、朦胧等症时，则配合应用菖蒲、远志、郁金之类化痰浊而宣清窍。
　　实践体会，祛湿化痰泄浊的方药，配入理气之品每有相得益彰之妙，因为理气之品能使气机宣畅，三焦通调，从而协同他药起泄浊之功。惟本病患者正气已亏，理气又不宜过于香燥猛烈，除陈皮外可酌情选用枳壳、佛手之类。
　　清热解毒治标实
　　湿浊不得正常排泄，郁滞体内，久则易从热化，酿成邪毒，湿热与邪毒胶着，淹缠迁延，难分难解。且久病体虚，常易重感外邪，邪气入里热化，也急当清解，故清热解毒就成为泄浊的配伍常法。否则，邪势越来越盛，使原有疾患加剧，致病势急转直下，造成危候。对这种证候常选用黄连、六月雪、土茯苓、银花藤、连翘等。其中黄连清热解毒又能化湿止呕，若兼见恶心呕吐，口气秽臭之时用之甚为合拍。六月雪、土茯苓有清热解毒、化湿降浊之功。
　　活血化淤通络脉
　　由于观察到慢性肾功能不全患者面色多见晦滞，舌质淡而色黯，有血淤之见证。而且病程日久，＂久则血病入络＂。因此可采用丹参静滴，活血化淤和络泄浊是治疗本病的手段之一。但丹参大量静滴个别患者有导致出血倾向之弊。故用量、用法尚需斟酌，汤剂内服则尚未发现类似情况。其它如益母草、当归、赤芍之类也经常选用。
　　通腑导泻求出路
　　浊邪不得从小便外泄，故通腑导泻应不失为浊邪另找出路的较理想的治法。大黄既能清热除湿，活血化淤，又能导泻泄浊，自属首选的药物，但导泻一法用之宜慎。本病患者元气已虚，阴血亏损，而泻法伤正，用之稍过则犯虚虚之戒。我们曾观察到有些患者进服大黄泻下，初起神清气爽，诸症缓和，旋即病势突变，进入危途。惟大黄导泻竣猛，诛伐太过，虚体难支。因此改变给药途径，以大黄配合他药保留灌肠，峻药缓用，作为辅助治疗，泻浊而不伤正。
　　益气和营固根本
　　泄浊是祛邪的治法，目的在＂邪去则正安＂。因此祛邪是扭转病机的重要方面，盖浊邪潴留，病势鸱张，只有浊邪获得泄利，病机才能扭转，但本病已至后期，正虚邪实夹杂，用药颇多顾忌。鉴于本病的病机多由湿热内伤脾肾气阴，以致太阴转输与少阴开合失常，清浊相干，邪毒不泄，进而营血亏耗，甚或阴损及阳，形成气血阴阳俱虚的证候。温补刚燥，则助邪热，重竭气阴。滋腻柔润，则碍脾胃，更长湿浊。爰宗张秉成之说：＂人之所赖以生者，血与气耳。而医家之所以补偏救弊者，亦惟血与气耳。＂故从益气和营着手，一则达到邪正兼顾的目的，二则体内气血调和，阴阳平衡，则脏腑功能发挥作用，有利于浊邪的排泄，达到＂扶正以达邪＂的目的。临床上选用补而不腻的生硒参、冬虫夏草，与白术、当归、白芍同进。
　　泄浊虽有多途，但临床上常根据症情二法或三、四法相兼而用。或某阶段以某法为侧重酌情选用上列药物，初步观察到祛湿化痰、清热解毒，活血化淤，通腑导泻在肾功能不全轻症阶段应用较多，益气和营则常于肾功能不全重症为要务，但此时亦当配合他法邪正兼顾。此外，本病由于浊邪弥漫，水气凌心，或肾虚及肝，肝风动摇，可出现种种变证，均应随时顾及。
　　附 病案举例
　　例1：  陈某某，男，62岁，住院号：422878  。
　　患者于1976年开始尿次、尿量增多，至1978年发现高血压及肾功能不正常。1980年元月因头晕，心悸，恶心呕吐，腰部酸痛，下肢浮肿，体检血压200/96mmHg。实验室检查：血红蛋白4.5g/dL；尿常规：蛋白（+）；血生化检查：尿素氮7Omg％，肌酐8.6mg％，拟诊慢性肾炎，肾性高血压，肾性贫血，慢性肾功能衰竭而入院治疗。入院后病情发展，出现昏沉嗜睡，血尿素氮至140mg％，肌酐11.2mg％，脉虚弦，舌苔薄黄少润，质偏淡。辨证为脾肾两亏，气血暗耗，湿浊内停，胃失和降。因患者不愿进行腹膜透析而采用中药治疗，治以益气养营，祛湿化浊，清热开窍。先后采用皮尾参、丹参、生白术、赤白芍、黑大豆、菖蒲、远志、黄连、半夏、陈皮、枳壳、竹茹、郁金、接骨木、徐长卿、蚕沙、罗布麻叶等加减，及中药保留灌肠，治疗一月余症状逐步减轻，神志好转而出院。在门诊继续治疗，病情稳定，血红蛋白上升，肌酐、尿素氮有所下降，直至1981年底因饮食不慎而发作，且合并肺炎未及时控制，病情变化而死亡。
　　本例住院期间因见兼挟痰浊蒙蔽清窍，故益脾肾，而祛湿浊，并加用菖蒲、远志、郁金等品以化痰宣窍，服药后神志恢复，病情缓解，维持了较长时期。
　　例2：  叶某某，女，51岁，住院号：410993。
　　患者浮肿，尿少，腰酸腰痛，伴发热，咳嗽，胸痛；体检：血压156/100mmHg，浮肿，贫血貌，两肺底呼吸音减低，有干性罗音，胸透示＂支气管肺炎＂征象。查尿常规：蛋白（+++），红白细胞满视野。肾功能检查：尿素氮54mg％，肌酐2.65mg％。中段尿培养：大肠杆菌阳性。拟诊：慢性肾炎合并肾盂肾炎，支气管肺炎，氮质血症。于1976年12月16日入院。入院后病情继续发展，每日尿量少于500mL，意识模糊，嗜睡，恶心呕吐，脉细数，舌根腻中光少津，血钾7.6mEq/L，尿素氮84.5mg%，急给西药纠正高血钾。中医辨为脾肾素虚，气阴暗耗，痰热内蒙，肺失清肃，心神受扰，治宜清热化痰，养阴泄浊。方用皮尾参、鲜石斛、南沙参、天竺黄、胆南星、菖蒲、远志、桑白皮、杏仁、连翘、忍冬藤、小蓟草、六月雪、茯苓皮。服药后热退神清，尿量增加，呕恶、咳嗽亦平，病情渐见恢复。但一度症情出现反复，再次神志朦胧，烦躁谵妄，继用清热化痰，开窍泄浊，益阴养营之剂加减，一个半月后症状改善，尿常规检查蛋白（±），肌酐1.5mg％，尿素氮29.2mg％而出院。至今仍在门诊随访治疗，病情稳定。
　　本例湿热痰浊内蕴，上扰心肺，下犯膀胱，故治疗既益阴养营以扶正，又化痰泄浊，清热解毒以祛邪，病情获得控制，转危为安。
　　例3：  谢某某，男，40岁，住院号：421387。
　　患者于1979年7月因两膝外伤，局部肿痛以后出现腹痛，腰痛，下肢浮肿，继而眼睑浮肿，头晕，恶心，纳差，查尿常规：蛋白（++－+++，），红细胞（+－+++），颗粒管型（++）。拟诊慢性肾炎，肾血栓形成待排除而收治入院。入院后查肾功能：肌酐3.7mg％，尿素氮78mg％，内生肌酐清除率31.75L/24h，PSP 2小时排泄11％。患者面色少华而黯滞，苔薄腻，舌下可见淤点，脉细。因而，一方面给予西药强的松、消炎痛、潘生丁治疗，并配合中药益肾健脾，化湿泄浊，活血通络之剂，采用当归、丹参、白术、白芍、续断、枸祀子、茯苓皮、苡仁根、黄连、制半夏、陈皮、玄胡、接骨木、生蒲黄、参三七、二至丸等。同时静滴丹参以活血化淤，并给予一阶段中药灌肠。经过2个月综合治疗，病情好转，肾功能检查：肌酐1.98mg％，尿素氮32mg％，而出院门诊随访治疗。症情继续好转，症状消失，肾功能正常，尿检偶有少许蛋白而恢复工作，近期随访身体健康，已正常工作多年。
　　本例有外伤因素，辨证亦见明显血淤见证，故治疗时注意了活血化淤通络，使病情能较快好转，疗效比较满意。
　　例4：  朱某某，男，29岁，住院号：433982。
　　患者自幼有雷诺氏现象，手指、手背等处时见暗红色皮疹。1980年5月，面部出现皮损，伴发热，关节酸痛，经检查诊断为系统性红斑狼疮。一年以后发现肝功能异常、蛋白尿、高血压等，一直以中西医结合治疗。1983年2月中旬因突然吐泻，以后尿量减少，浮肿，腹胀，肾功能损害，在本地服西药利尿，及中药大黄导泻，症情得到哲时缓解。不久又尿量日渐减少，腹胀不能平卧，肾功能损害越来越明显而转入我院。查面目下肢浮肿，腹部膨隆，腹水征阳性，血压186/120mmHg，尿常规：蛋白（++－+++），红细胞（+－+++），白细胞（5－8），并见颗粒管型。肾功能检查：肌酐6.4mg％，尿素氮86mg％，数日后复查肌酐升至7.3mg％，尿素氮105mg％。治疗一方面给予西药利尿、降压、小剂量激素等处理，同时辨证施治。患者面色苍白少华，皮肤干燥不润，畏寒，倦怠，乏力，脉细，舌暗淡。证属脾肾虚衰，气血亏损，湿浊困聚，拟予益气养血和营，理气分利泄浊之剂，选用生晒参、炒当归、赤白芍、白术、黑大豆、蚕沙、六月雪、益母草、大腹皮、陈葫芦、泽泻、炒枳壳、滋肾通关丸等，并配合中药灌肠。治疗一个月后，症情好转，浮肿渐退，腹部膨隆亦消，面色转红润，畏寒已除，能下床自由活动。查肾功能：肌酐3.55－4mg％，尿素氮47-50mg％，尿常规：蛋白（++），红细胞（+），白细胞（2－4）。症情逐渐控制而出院。
　　本例患者湿浊困聚，尿少，浮肿，腹胀膨满，但正虚之象亦较明显，因此治疗需积极扶正，虚实兼顾。
　　小结
　　一、本文探讨了泄浊法在治疗慢性肾功能不全时的运用和意义。阐述了泄浊与祛湿化痰之间密切有关，同时认为在临床上根据症情配台清解、化淤、通腑，并应注意扶持正气，如表现正虚邪实的证候，则应立足于益气和营兼佐泄浊，这样可能提高慢性肾功能不全的疗效。
　　二、泄浊法的作用应是多方面的。①通过调整机体水液代谢，减少废毒产物（浊邪）的形成，从而减轻了由于肾脏功能不全而造成的毒素潴留、代谢紊乱对人体的危害。②防治有关诱因，重视扶正支持，既保护了残佘健康的肾单位，且排除病变加重因素，因此对阻止整个疾病的发展起了积极作用。3清热通腑等治法也起了一定的排泄毒素的替代作用。
　　三、目前，对＂水湿痰浊＂的研究尚少，而这方面祖国医学同样有丰富的内容和相当的优势。今后宜进一步探索其病机本质。