01正视高血压 高血压作为一种慢性非传染性疾病，也是我国患病率较高、致残率较高及疾病负担较重的慢性疾病。 2016 年国家卫生计生委发布的数据显示 ：我国18 岁 及以上成人高血压患病率为 25.2%。尽管近些年我国人群的高血压知晓率、治疗率、控制率已有改善，但仍处于较低水平，是心血管病负担的首位危险因素。全国每年因血压升高所致的过早死亡人数高达 200 余万，每年直接医疗费用达 366 亿。2016 年我国一项发表于 JAMA杂志的队列研究结果显示，我国治疗后的高血压患者的血压达标率为 29.6%。 高血压作为心脑血管病最重要的危险因素，流行态势严重，其主要并发症如卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等的致残致死率高，严重消耗医疗和社会资源，给家庭和社会造成沉重负担，故今天我来谈谈高血压。 02什么叫高血压？ 高血压定义：有两种情况，第一种情况是未使用降压药物的情况下， 3次在医院的诊室里测量血压，收缩压(SBP) ≥140 mmHg和／或舒张压(DBP) ≥90mmHg，并且这3次不是在同一天，可以三天每天测一次，也可以一天测两次，另外一天测一次。 第二种情况是患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽低于140／90 mmHg，仍应诊断为高血压。其中，SBP>140 mmHg和DBP<90 mmHg为单纯性收缩期高血压。 问题一：医生，我就是害怕进医院，尤其是看到穿白大褂的，我在家血压没有那么高。 是的，高血压的定义中是指诊室血压，也就是在医生的办公室里由医生给你量的血压，有些人就是在家不高，在医院高，于是，我们有个诊室外血压的标准。诊室外血压有两种方式：动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)和家庭血压监测(home blood pressure monitoring，HBPM)。在诊室外测量没有那么紧张，所以诊室外的血压标准要比诊室内的血压标准要低一些。ABPM的高血压诊断标准：24 h平均SBP≥130mmHg和／或DBP≥80 mmHg，白天平均SBP≥135mmHg和／或DBP≥85 mmHg，夜间平均SBP≥120 mmHg和／或DBP≥70mmHg。HBPM的高血压诊断标准：平均SBP≥135 mmHg和／或DBP≥85 mmHg。 问题二：收缩压(SBP) ≥140 mmHg和／或舒张压(DBP) ≥90mmHg这两者只要有一个达到标准就可以诊断为高血压，两个一起达到标准就更叫高血压了。 问题三：SBP>140 mmHg和DBP<90 mmHg这两个标准同时满足才为单纯性收缩期高血压。 问题四：患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽低于140／90 mmHg，仍应诊断为高血压。前提是既往有高血压史，目前正在使用降压药物。你自己明明在吃药，你偏要撒谎说你没有吃药，那就诊断不了你是高血压（这个方式你可以在找工作体检时采用）。 在绝大多数患者中，高血压的病因不明，称之为原发性高血压，占总高血压患者的95%以上；在不足5%患者中，血压升高时某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的病因，称为继发性高血压。 03高血压的诊断步骤 (一)基本原则 高血压的诊断包括以下三方面： 1.确立高血压诊断，确定血压水平分级。 2.判断高血压的原因，区分原发性或继发性高血压。 3.寻找高血压的那些事之二：高血压的病因 很多人诊断为高血压时，第一反应是，我咋得了高血压？不可能。医生，是啥原因呢？目前，原发性高血压的病因尚未阐明，现在阶段认为是在一定的遗传背景下由多种后天环境因素作用使正常血压调节机制失代偿所致。 遗传莫得办法，不用多深究。你不可能因为你得了高血压去怪你妈老汉。后天环境因素主要是＂高钠、低钾膳食，超重与肥胖，过量饮酒和长期精神紧张＂，其中高钠、低钾膳食以及超重与高血压关系最大，另外其他危险因素还包括年龄、高血压家族史、缺乏体力活动以及糖尿病、血脂异常等。 找其他心脑血管危险因素、靶器官损害以及相关临床情况，从而评估患者的心脑血管疾病风险程度，指导诊断与治疗。 1.确立高血压诊断，确定血压水平分级。 也就是说以血压的数字大小做水平分级。以140/90mmHg为基准，收缩压以20为单位，舒张压以10为单位递增来分为1级，2级，3级，需要说明的是，血压就高不就低，也就是说160,180在上一个等级，此外，收缩压和舒张压哪个更高就以哪个为准。 2.判断高血压的原因，区分原发性或继发性高血压。 前面所述，在绝大多数患者中，高血压的病因不明，称之为原发性高血压，占总高血压患者的95%以上；在不足5%患者中，血压升高时某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的病因，称为继发性高血压。尽管诊断高血压的患者中，有95%的患者是原发性高血压，有5%的患者是继发性高血压，这是从整个高血压的人群中统计出来的。 但是，针对个体来讲，如果你诊断了是高血压，不能说你有95%的的可能是原发性高血压，5%的可能是继发性高血压。对于你这个人来，只有通过检查才能知道你是原发性高血压还是继发性高血压。检查是继发性高血压，那你就是100%的是继发性高血压，0%的是原发性高血压。反之也成立。 继发性高血压的处理重点是治疗病因，病因控制下来后血压自然就降到正常。原发性高血压的重点是控制血压，防止并发症，他们治疗的方向不一样，加之有些治疗原发性高血压的药物不能用于某些继发性高血压。所以，很有必要在诊断高血压的时候区分是原发性高血压还是继发性高血压。 继发性高血压本身有明确而独立的病因，总结起来，有五点，可以做相应的检查一一确认。 （1）原发性醛固酮增多症(有血压中重度增高、夜尿增加或有乏力症状)，可查血浆肾素活性或肾素浓度，血和尿醛固酮，以及24 h尿钠、尿钾； （2）皮质醇增多症(出现满月脸、水牛背、向心型肥胖的高血压患者)可查血和尿皮质醇； （3）嗜铬细胞瘤(出现阵发性血压增高、心慌的高血压患者)可查血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素，血或尿儿茶酚胺； （4）肾动脉狭窄所致高血压(年轻、血压增高较明显者)可查肾素、肾动脉及心脏超声或肾动脉及大血管造影； （5）睡眠呼吸暂停(夜间打鼾或有呼吸暂停的高血压患者)可进行睡眠呼吸监测； 原发性高血压，是排除了上述问题的，就可以称为原发性高血压，只有做了上面那些检查是正常的才能诊断为原发性高血压。这就出现一种现象，一个病人，诊断为高血压后，不做任何检查，我说他是原发性高血压，有95%的概率是对的。做了很多检查，花了不少钱，大概率也是原发性高血压。 3.寻找其他心脑血管危险因素、靶器官损害以及相关临床情况，从而评估患者的心脑血管疾病风险程度，指导诊断与治疗。 都有高血压的人，危险程度是不一样的，这个话怎么理解。就像一个恐怖分子，一般来讲，能力越强越危险，但这不是衡量危险程度的唯一因素。除了能力以外，买了刀的比不买刀的危险，买了枪的比买了刀的危险，用刀捅过人的更危险，开枪打过人的最危险。所以，在血压数值的基础上，根据危险大小，我们按照三个档次来对高血压的危险程度归类，分别是危险因素、靶器官损害、临床并发症。这三个档次是逐渐升高的。 04得了高血压如果不管有什么危害？ 患了高血压，没有感觉并不代表没有损害。高血压病初期，一些身体的症状不易被发现，如全身细小动脉痉挛，随着病情的发展，细小动脉渐渐发生硬化。中等及大动脉出现内膜脂质沉积，形成粥样硬化斑块和血栓。这种变化，多发于冠状动脉，脑动脉、肾动脉，所以说高血压没有症状，不代表没危害，它会慢慢破坏患者的心、脑、肾器官，堪称健康＂隐形杀手＂。 临床数据显示，青壮年高血压患者当中，约有50%是无症状的，或出现偶尔头晕、头痛等不典型症状，很多人不知道自己已经得病。不知晓、不重视，再加上一天到晚忙工作、照顾家庭，常会拖到病情出了恶化时才就医。但这时往往已出现心、肾功能损害甚至中风、心梗，导致残疾、死亡等一些后果。 出现高血压症状的患者往往更自觉地寻求医生的帮助，积极治疗。但无症状的高血压患者即使知道自己患有高血压，医从性也很差，不治疗或者不坚持治疗。无症状高血压患者，尤其是年轻人，应该弄清楚高血压的危害不在于是否有症状，而是在于血压的高低是否波动。 如果长期不治疗，高血压的危害会最大化，持续血压高会损害心、脑、肾和主动脉等，最终导致脑出血、心力衰竭、肾功能衰竭等严重并发症，严重影响健康甚至生命。 高血压有什么危害？如不及时治疗高血压，患者的平均寿命会缩短20年！因为高血压对大脑、心脏、肾脏和眼睛等器官的危害较大。 1.高血压对大脑的损伤 高血压可引起脑卒中（脑出血、脑梗死）、短暂性脑缺血发作等，有数据表明，70%的脑卒中与高血压有关，而脑卒中则是导致血管性痴呆的重要原因。 2.高血压对心脏的损伤 高血压对心脏也有着重大影响。据数据显示，20%—30%的高血压患者伴有左心室肥大，50%的心肌梗死与高血压有关。同时，高血压会使得冠心病危险增加2.6倍，还会使心力衰竭危险增加6倍。 3.高血压对肾脏的损伤 长期高血压会使肾小球压力增高，如果是高血压持续10—15年，肾小球受到损害，肾微小动脉会发生病变，进而导致肾功能减退或发展为肾衰竭。单纯高血压持续15年，有42%的患者会出现肾损害，重度高血压可使尿毒症危险增加11倍。 4.高血压对眼睛的损伤 据悉，78%的高血压患者伴有眼底病变。高血压可能会导致视力下降，严重时还会导致失明。 05得了高血压后怎么办？ （一） 生活方式干预 生活方式干预在任何时候对任何高血压压患者(包括正常高值者和需要药物治疗的高血压患者)都是合理、有效的治疗，目的是降低血压、控制其他危险因素和临床情况。 生活方式干预对降低血压和心血管危险的作用肯定，所有患者都应采用，主要措施包括： 1.减少钠盐摄入。每人每日食盐摄入量逐步降至<6 g，增加钾摄入。 2.合理膳食。见我写的糖尿病饮食。 3.控制体重，BMI<24kg／m2；腰围：男性<90cm；女性<85 cm。 4.不吸烟，彻底戒烟，避免被动吸烟。 5.不饮或限制饮酒。 6.增加运动，见我写的糖尿病饮食。 7.减轻精神压力，保持心理平衡和良好睡眠。 生活干预也是一种治疗，所以要认真对待，千万不要吊儿郎当。对于＂低危＂人群，可以只是给于单纯的生活方式治疗。时间在1-3个月，如果控制不下来，需要口服药物。 （二） 药物治疗 高血压的药物治疗有几个原则： 1.剂量原则 ： 一般患者采用常规剂量 ；老年人和高龄老年人初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量，并根据需要逐渐增加剂量。 2.优先原则 ： 优先使用每日 1 次给药而有持续 24 小时降压作用的长效制剂，以有效控制夜间和晨峰血压，更有效地预防心脑血管病并发症的发生。 3.联合原则 ： 对单药治疗未达标者或 2 级以上高血压患者原则上可采用联合治疗方案 ；对老年患者起始即可采用小剂量 2 种药物联合治疗，或用固定复方制剂。 4.个体化原则 ： 根据患者合并症、药物疗效及耐受性，同时考虑患者个人意愿及长期经济承受能力，选择适合患者个体的降压药物。 高血压的药物种类： 怎么选择药物，是医生的事情，你只是需要记住药物的不良反应和禁忌症。 1.利尿剂： 有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂。不良反应主要是乏力、尿量增多。禁忌症有痛风患者，肾功能不全者患者。 2.β受体阻滞剂： 常用的有XX洛尔。不良反应主要有心动过缓、乏力、四肢发冷。急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合症、房室传导阻滞和外周血管病患者禁用。 3.钙通道阻滞剂： 又称钙拮抗剂，主要有XX地平。不良反应是是开始治疗阶段有反射性交感活性增强，引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿，无绝对的禁忌症。 4.血管紧张素转换酶抑制剂： 常用的有XX普利。不良反应时刺激性干咳和血管性水肿。禁忌症是高钾血症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者。这个要用的最多，所以要求高血压的病人必须做肾动脉彩超检查看看有无侧肾动脉狭窄。 5.血管紧张素II受体抑制剂： 常用的有XX沙坦，和血管紧张素转换酶抑制剂是同一类。最大的特点是直接与药物有关的不良反应少，不引起刺激性干咳。禁忌症是高钾血症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者。 （三）高血压药物的服用时间 高血压药物一般服用半小时后起效，2-3小时达到高峰，人群中约80%的患者具有晨峰现象，意思是从晨起收缩压迅速升高20-50mmHg，舒张压升高10-15mmHg，在8-10时达峰，而晚上则开始降低，于睡眠时降至低谷，至次日凌晨2～3时最低，即＂一峰一谷＂，血压由日间峰值降低10%～20%，称为杓型高血压。所以要求这部分人在清晨7时左右服用药物。 有约10%的患者血压在上午8～10时、下午14～16时各出现1次高峰，即＂双峰一谷＂。为在血压峰前给药以控制血压最为有效，对＂双峰一谷＂者可在下午补服一次短效的抗高血压药。 还有约10%由于血压昼夜节律异常、动脉硬化、左心功能不全等，血压于夜间降低小于10%或大于日间血压20%，血压曲线呈非杓型曲线，称为非杓型高血压。患者可能增加左心肥厚和心血管事件的发生危险，实际上非杓型血压者对靶器官的损伤高于杓型高血压者。对非杓型高血压患者可选择睡前给药。 你怎么知道自己是＂一峰一谷还是＂双峰一谷＂或者是非杓型高血压，做个动态血压就一目了然了。 总之，做到上面几点，高血压是可控、可防、可治。管理好了，不会影响你的自然寿命。