支气管镜2肺泡灌洗术看这一篇就够了

　　BAL的定义
　　支气管肺泡灌洗（Bronchoalveolar lavage，BAL）是指通过支气管镜向支气管肺泡内注入生理盐水并进行抽吸，收集肺泡表面液体（诊断性）及清除充填于肺泡内的物质（治疗性），进行炎症与免疫细胞及可溶性物质的检查，达到明确诊断和治疗目的的技术。
　　肺泡灌洗液适应症
　　1.肺部感染，特别是免疫受损患者肺部机会性感染的病原体诊断。
　　2.肺部不明原因阴影、疑似肺部感染或需与其他疾病鉴别。禁忌症
　　1.严重通气和（或）换气功能障碍，且未采用有效呼吸支持。建立人工气道并非禁忌证，患者可经临床医生全面评估并在密切监护下进行。
　　2.新近发生的急性冠状动脉综合征、未控制的严重高血压及恶性心律失常。
　　3.主动脉瘤和食管静脉曲张有破裂危险。
　　4.不能纠正的出血倾向，如严重的凝血功能障碍、大咯血或消化道大出血等。出血高风险：血小板计数<20×109/L；出血较高风险：血小板计数20-50×109/L、凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT）>1.5倍正常值。对于操作前血小板低下的患者，可考虑通过输注血小板后进行支气管肺泡灌洗，减少出血风险。
　　5.多发性肺大疱有破裂危险。
　　6.严重消耗性疾病或状态及各种原因导致的患者不能良好配合。操作流程-术前准备
　　支气管肺泡灌洗操作前需要进行常规的临床状态评估，排除出血等风险，严格对照支气管镜检查的适应证及禁忌证；
　　在支气管镜常规气道检查后且在活检、刷检前进行支气管肺泡灌洗。局部麻醉剂为2%利多卡因。有条件开展静脉复合麻醉的医院，应尽量在静脉复合麻醉下进行，以获得支气管镜嵌顿较好、增加BALF回吸收量的效果，但需严格筛选患者，术前应评估有否静脉麻醉的禁忌证，年老体弱及心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全的患者应慎用。
　　术中应常规进行心电及脉搏血氧饱和度（SPO2）监测。
　　气管镜检查操作流程-灌洗操作1
　　1.部位选择：病变局限者选择病变段；弥漫性病变者选择右肺中叶或左上叶舌段。
　　2.局部麻醉：在灌洗的肺段经活检孔注入2%利多卡因1~2 ml，行灌洗肺段局部麻醉。静脉复合麻醉的患者如仍有强烈的气道反应，同样可注入2%利多卡因1~2ml。
　　3.注入生理盐水：支气管镜顶端嵌顿在目标支气管段或亚段开口后，经操作孔道快速注入37℃或室温灭菌生理盐水，总量为60~120 ml，分次注入（每次20-~50 ml）。
　　4.负压吸引：注入生理盐水后，立即用合适的负压（一般推荐低于100 mmHg）吸引获取BALF，总回收率≥40%为宜。
　　5.BALF收集：用于病原学分析的标本需用无菌容器收集；细胞学分析需选择塑料容器或硅化的玻璃容器以减少细胞的黏附。为了提高阳性率，可反复多次收集标本，如每次送3-6个灌洗液标本送检。操作流程-灌洗操作2
　　1.支气管肺泡灌洗时支气管镜顶端要紧密嵌顿于段或亚段支气管开口，防止大气道分泌物混入或灌洗液外溢。
　　2.灌洗液一般可从支气管镜操作孔道直接注入，也可先置入导管再从导管注入进行远端肺泡灌洗，可减少灌洗液的反流，且灌洗量可适当增多； 也可置入前端带气囊的导管，灌洗时将气囊充气并紧密嵌顿于段或亚段支气管开口，进行保护性支气管肺泡灌洗。
　　3.灌洗过程中，麻醉要充分，咳嗽反射必须得到充分抑制，防止因剧烈咳嗽引起的支气管黏膜损伤出血，影响BALF的回吸收量和检测结果。
　　4.回吸收时注意负压不宜过大，一般推荐-100 mmHg左右，也可根据情况进行调整，以吸引时支气管腔不塌陷为宜。
　　肺泡灌洗液2精点：
　　1.精确找到病变的段/亚段；
　　2.紧密嵌顿于段/亚段；
　　3.无负压情况下打入生理盐水；
　　4.可以让液体稍停留再吸引；
　　5.吸引过程中按下负压吸引并后退镜子；
　　6.出现管腔塌陷＂眨眼征＂即需后退镜子；
　　7.尽量抽吸干净灌洗液体，回收率40%-60%；
　　8.压力不足情况下，遇到黏稠痰容易堵塞。
　　9.如果压力不足，可以尝试用把活检孔按住，增加负压。
　　10.明确或高度怀疑结核的患者尽量不灌洗，可以吸痰做培养。如果痰特别少，则需精确到亚段进行灌洗，并充分吸引，避免扩散。标本送检：
　　用无菌容器收集BALF标本，送检量一般需要10~20 ml（≥5 ml），贴好标本信息标签，应在室温2 h内送至微生物实验室。
　　若延迟送检，可将标本放置于2～8℃保存，并在报告中说明并提示可能对培养结果造成的影响。
　　标本送检及保存条件见下表：
　　标本送检要求（肺部感染性疾病支气管肺泡灌洗病原体检测中国专家共识(2017年版)）并发症：
　　支气管肺泡灌洗是一种相对安全的检查方法,在支气管镜操作技术熟练及准确评估患者适应证及禁忌证的情况下，较少发生严重的并发症，常见的术中和术后并发症主要有：
　　（1）支气管痉挛或哮喘发作；
　　（2）气道黏膜损伤及出血；（镜子下局部注射肾上腺素、冰盐水；静脉使用血凝酶、垂体后叶素）
　　（3）心律失常，但发生率较低，且与患者基础心脏疾病有关；
　　（4）灌洗后数小时出现寒战、发热，多为吸收热，需注意排除感染扩散的可能；
　　（5）灌洗肺野术后影像学检查可见短暂性磨玻璃影,偶可发生肺不张；
　　（6）术中PaO2一过性降低，部分延续至术后，肺功能（肺活量、一秒用力呼气容积、呼气峰值流速）可有短暂性降低；
　　（7）气胸少见，一般仅见于同时行经支气管镜肺活检时。临床意义：
　　1.微生物学涂片检查：BALF中的沉淀物进行涂片找抗酸杆菌、细菌、真菌。
　　2.微生物学培养：在严格无菌操作下采集的BALF进行直接接种培养或取其沉淀物进行培养，对检测细菌及真菌具有较大的临床意义，BALF细菌培养计数≥104CFU/ml或无菌防污染BALF≥103CFU/ml时具有临床诊断意义。
　　3.灌洗液中GM测定：取5~10ml灌洗液置于无菌容器中，4 h内送检；对于早期快速诊断侵袭性肺曲霉病，特别是气道曲霉感染的患者具有重要的临床价值。（金域 140元/次 自费）
　　4.灌洗液中TB-DNA测定:结核杆菌定性，实时荧光PCR，取5~10ml灌洗液置于无菌容器中。（金域 80元/次 自费）
　　5.特殊病原体，对于某些病原体如病毒、肺孢子菌及寄生虫等可通过BALF中的抗原或核酸测定进行诊断。
　　6.细胞学分类：本共识主要用于规范利用BALF标本进行下呼吸道病原学检测，在回吸收的肺泡灌洗量足够的情况下，也可进一步行细胞学分析。灌洗液中以中性粒细胞比例增高为主时，见于各种细菌或真菌等感染；以淋巴细胞比例增高为主时，见于病毒性肺炎、结节病或过敏性肺炎，还可根据BALF中淋巴细胞的亚群，区分不同间质性肺疾病；以嗜酸粒细胞比例增高为主时，见于嗜酸粒细胞浸润症、支气管哮喘或变应性支气管肺曲霉病等。（本院医嘱：痰液常规，里面有嗜酸性粒细胞百分数。）
　　负压调节常见问题处理：
　　1.灌洗部位的选择：可参考近期的胸部CT，遵循＂灌洗病变叶段＂的原则，特别是出现新的或进展性的浸润性病变的叶段；影像学提示双肺弥漫性病变时，推荐选择右肺中叶或左肺舌段，这2个部位的灌洗操作便利且回吸收量较多（与下叶比较可增加约20%）。对于肺外周病变，有条件的单位可考虑采用径向超声支气管镜技术进行更准确的定位。
　　2.灌洗液量的选择：对于肺部感染性疾病患者，基于查找病原体的目的，又要防止在灌洗过程中感染的扩散，本共识认为采用60~120 ml的灌洗剂量，且分次灌洗，是比较好的方法。
　　3.吸引负压的选择：过大的负压会引起支气管壁塌陷或黏膜损伤，从而影响灌洗液的回收量和质量。但负压过小时，回吸收量亦会受到影响。美国胸科协会发布的指南中推荐采用100 mmHg的负压。在临床实际工作中，可选择合适的负压（如-100～-150 mmHg），尽可能多的收集标本。我科操作常用-125mmHg左右。
　　PS：以上纯属个人操作过程的经验总结，希望对大家有帮助，欢迎关注及指正，相互交流！谢谢！