如何筛查早期结直肠肿瘤？

　　结直肠肿瘤早期筛查非常重要
　　生活水平越高，结直肠肿瘤发病越多，年龄越来越年轻，已是不争的事实。2020年全球肿瘤负担报告结直肠癌的新发病例数已是仅次于乳腺癌和肺癌三个最多的肿瘤之一，2020年中国中晚期结直肠癌患者诊疗现状调查发现民众64%不知道结直肠癌的高危因素、83%确诊时已为肿瘤晚期、97%诊断为结直肠癌前从未做过肠镜，只有6.9%是体检时做肠镜发现结直肠癌！
　　多数结直肠癌遵循＂小息肉—大息肉—癌症＂发生过程，一颗小的息肉转变为癌一般需要5~10年或更长时间，这一变化特点，给你提供了重要时间窗口，让你会有足够的时间来进行干预，改变不良的生活和饮食习惯，如能在45岁时查一次肠镜，如发现息肉一并切除息肉，就能不让它发展成结直肠癌。
　　只要能早诊早治，早期结直肠癌的5年生存率达到90%，晚期约为10%，竟然有80%的巨大的生存差异！千万不要等到大便出血、腹痛、肠梗阻等表现时才去医院检查。
　　众多早期筛查方法中最好的方法是结肠镜
　　一．粪便检查：
　　（1）隐血试验：免疫化学法、愈创木脂法；
　　（2）DNA检测：DNA甲基化、突变DNA；
　　（3）RNA检测：miRNA分子、钙卫蛋白等；
　　（4）微生物：核酸杆菌、大肠埃希菌等。
　　二．血液检查：
　　（1）蛋白标志物：CEA，CA系列等；
　　（2）DNA标志物：异常DNA甲基化、突变DNA；
　　（3）RNA标志物：miRNA、LncRNA。
　　三．X线检查：
　　（1）钡灌肠气钡双重造影；
　　（2）CT扫描；
　　（3）CT结肠成像；
　　（4）PET-CT。
　　四．内镜检查：
　　（1）电子结肠镜；
　　（2）软管乙状结肠镜；
　　（3）胶囊结肠镜。
　　推荐45岁以上人群都要做一次结肠镜
　　结肠镜俗称＂肠镜＂，是筛查结直肠肿瘤最可靠的方法，当其它方法检查有异常时，最终需结肠镜检查和病理检查来明确诊断。一次高质量的结肠镜的检查和及时的切除息肉（癌前病变），就能降低结直肠癌发生率31%~71%、降低远期死亡率65%～88%，结肠镜检查被认为是结直肠癌筛查普遍应用的金标准。
　　国内外专家一致推荐45岁以上无任何不适的正常人群，一定要伺机做一次结肠镜，如有息肉家族史、结肠肿瘤家族史或有不良生活习惯的高危人群，建议30~45岁就要做一次肠镜筛查，一般75岁以上人群可不进行肠镜筛查。
　　结肠镜筛查需有专用肠镜设备、需要专业技术人员操作，需要术前口服洗肠液清肠，还存在一定的穿孔、出血等风险，限制了大范围内进行普查，但对于高危人群一定要珍惜和利用单位体检或就诊机会进行筛查，并不能因为麻烦、检查痛苦而放弃，无痛麻醉会让你舒适地完成检查。
　　如果肠道清洗不干净、肠道痉挛和死角和操作等原因，建议1～2年后复查一次肠镜，以免漏诊的早期结直肠肿瘤，国外专家推荐无症状人群应进行一次高质量的肠镜筛查，结果正常者可隔10年复查一次，如洗肠不干净建议1～2年后再复查一次，如有息肉切除因根据不同病理类型确定复查时间。
　　每年一次粪便隐血是最好的初筛检查
　　胃肠道任何部位的病变，只要每天渗血大约5亳升，通过化验就能检出血液，此时肉眼并不能觉察粪便颜色发生变化，这种出血称为隐性出血。注意如果是应用愈创木脂法（gFOBT）报告粪便隐血阳性，其准确性较差，结果会受到食物和药物的影响，少数医院仍在使用；如果是应用粪便免疫化学试验（FIT）法测粪便隐血阳性，准确性较高，受影响因素较少，现多用此法进行筛查。
　　约80%～90%结直肠肿瘤早期时就会出现隐血，粪便免疫化学试验被认为是最好的结直肠肿瘤初筛方法，但对结直肠息肉或息肉恶变的判断价值不大。粪便隐血呈阳性，特别是多次阳性，说明胃肠道有病变，但不能确定出血部位和病因，应结合临床特点，选择胃镜或肠镜检查，必要时同时检查胃肠镜检查，进一步确认病因。
　　粪便免疫化学试验（FIT）操作简单、快速检查、粪便标本量小、安全无风险、无需肠道准备、无需限制饮食和药物、费用较低，适合较大范围人群筛查、体检和门诊检查。
　　有条件每1～2年做一次粪便DNA检测
　　结直肠肿瘤或息肉表面的细胞会脱落随粪便排出，通过多靶点mt-sDNA检测技术可检测到粪便中脱落细胞DNA甲基化和DNA突变基因，联合粪便免疫化学试验，可提高结直肠肿瘤诊断的敏感性和特异性，对较大的息肉、息肉的恶变也有一定的敏感性，且无安全风险。不足的是需要收集一次排出的全部粪便、送相关实验室检查需要多个工作日，检测费较高、粪便有异常DNA也不能直接确诊病变存在，需要结肠镜进一步检查确诊，也不能预判发生率和死亡率。不适合大范围进行筛查，有条件的地区和人群可选择筛查。
　　乙状结肠镜筛查，国外多用，国内少用
　　相比（全）结肠镜，乙状结肠镜要短，但由于70%～80%的结直肠肿瘤位于直肠和乙状结肠，乙状结肠镜能完成大部分诊断，发现息肉等病变还可以内镜下治疗，结直肠癌的发病风险减少50%～60%。乙状结肠镜操作相对简单，费时较短，术前只要一次清洁灌肠，无需喝大量洗肠液，可不使用无痛麻醉。乙状结肠镜只能检查直肠和乙状结肠，如怀疑结肠其它部位问题，仍要做（全）结肠镜。乙状结肠镜有硬管和软管之分，硬管乙状结肠镜视野不太清楚，检查有一定痛苦和并发症风险，已基本淘汰。西方国家软管乙状结肠镜检查费用较（全）结肠镜相对便宜，故仍在临床应用，国内结肠镜检查价格较低，多用（全）结肠镜取代乙状结肠镜，一步到位进行全结肠检查。
　　不推荐腹部X线相关检查用于早期筛查
　　在未普及结肠镜以前，钡灌肠是主要检查结肠病变的方法，后来做了改进，采用气钡双重造影，大大提高了对结肠病变诊断的正确性，但对结肠小息肉的发现率不高，多数专家不推荐用于结直肠肿瘤的筛查，临床主要用于不能接受肠镜检查者、结肠病变的定位诊断等。
　　一般腹部CT平扫或增强检查主要用于中晚期结直肠肿瘤术前评估疾病分期、转移评估等，对不能进行肠镜检查者，进行腹部CT平扫检查只能排除中晚期结直肠肿瘤；无法显示较小息肉等病变，不用于早期结直肠肿瘤筛查。
　　有条件的医院可进行CT结肠仿真成像技术（CTC），模似结肠镜检查，可提高对早期病灶的发现率，但检查价格较高、射线对身体影响、肠道准备要求较高等因素，限制了其临床应用，现阶段不适合CT成像技术用于早期结直肠肿瘤的筛查。
　　PET-CT全身扫描，主要用于发现肿瘤原发病灶或转移病灶，用于确诊结直肠肿瘤后病期和转移评估，对制定治疗方案有帮助，对早期结直肠病变诊断价值不大，且费用昂贵，大多数专家均不推荐PET-CT用于早期结直肠肿瘤的筛查。
　　胶囊结肠镜筛查结直肠肿瘤有发展前景
　　新近研发的胶囊结肠镜免去了结肠镜检查的痛苦，较结肠镜检查舒适；能发现较小的结肠病灶，如6mm以上结直肠息肉的敏感性约为81%、特异性93%；但需要磁控设备，需要清洁肠道，检查费用仍较高，发现病变不能活检，仍需进一步肠镜检查活检病理确诊，随着技术的发展，期待更先进的胶囊结肠镜用于早期结直肠肿瘤筛查。
　　抽血化验筛查结直肠肿瘤仍在临床研究
　　抽血检查CEA、CA系列肿瘤标志物，对中晚期结直肠肿瘤相关指标升高者，对临床疗效、预后的判断有一定指导价值，血液检测的量与肿瘤大小和生物学特点相关，早期结直肠肿瘤升高多不明显，不用于肿瘤早期筛查。
　　许多肿瘤的细胞在早期可出现DNA甲基化片段游离到血液中去，通过血液检测到这些微小片段。抑癌基因一旦甲基化，即关闭或丧失了抑癌功能。结直肠肿瘤在早期血液中即可检测结肠肿瘤抑癌基因的甲基化片段，研究最多的Septin9的敏感性48%、特异性91%，已用于结直肠肿瘤风险预测，阳性者有结直肠肿瘤可能性或是高风险性，需进一步结肠镜证实或定期复查。用于早期结直肠肿瘤的诊断仍需要大数据的研究。随着研究深入和检测费用降低，相信会有更多的研究成果用于临床。
　　希望大家重视结直肠肿瘤早期筛查和积极治疗，让结直肠癌消失在萌芽中，还大众健康和家庭幸福！
　　主要参考文献：
　　(1)国家癌症中心中国结直肠癌筛查与早诊早治指南，中华肿瘤杂志 2021，43（1）16-38
　　(2)结直肠癌筛查和早期诊断生物学标记物进展，中华流行病学杂志，2021，42（1）142-148