降尿酸，非布司他与苯溴马隆，江湖地位如何？

　　高尿酸血症和痛风是同一疾病的不同临床阶段。高尿酸血症是体内嘌呤代谢紊乱所导致的代谢异常综合征，痛风是在高尿酸血症的基础上，血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度，不溶解的尿酸盐结晶沉积于关节，软组织和肾脏，引起关节局部的炎症反应和组织破坏，导致痛风发作，沉积在肾脏可引发急性肾病，慢性间质性肾炎或肾结石，导致尿酸性肾病。
　　目前临床降尿酸的药物主要分为两大类，即抑制尿酸合成的非布司他，别嘌醇和促进尿酸排泄的苯溴马隆，丙磺舒。根据导致尿酸升高的原因将高尿酸血症分为尿酸生成过多，尿酸排泄不畅和混合型三种，其中抑制尿酸形成的非布司他和别嘌醇从尿酸形成的源头切断尿酸的来路，降尿酸作用强大，苯溴马隆通过促进尿酸排泄来实现降尿酸作用，用药过程中大量尿酸通过肾脏排泄，容易形成肾脏尿酸的高浓度，析出尿酸盐结晶损伤肾小管，甚至形成尿酸性结石，因此对于尿酸合成增多型的高尿酸血症患者以及肾结石高危风险的患者不推荐使用苯溴马隆，对于无症状的高尿酸血症患者来说，苯溴马隆或者别嘌醇为相关指南推荐的一线用药，而对于痛风患者来说，抑制尿酸合成的非布司他、别嘌醇和促进尿酸排泄的苯溴马隆均为相关指南推荐的一线用药。由此可见，苯溴马隆无论是对于无症状的高尿酸血症还是痛风患者来说，都是一线推荐的降尿酸药物品种。尽管如此，苯溴马隆的安全性问题，尤其是在白种人群中导致爆发性肝坏死的报道仍然限制了其在临床的广泛使用，在欧美指南仅仅作为高尿酸血症以及痛风患者的二线用药，而在亚裔人群中，爆发性肝坏死报道罕见，可能与CYP2C9基因多态性有关，因此中国指南仍然对苯溴马隆进行了推荐，但是建议使用苯溴马隆期间密切监测肝功能，合并慢性肝病患者谨慎使用苯溴马隆，服用药物期间多饮水，根据尿液pH值适当服用碳酸氢钠碱化尿液，增加尿酸盐溶解和排出。
　　相比较而言，非布司他在治疗尿酸相关性疾病的领域，应用范围比较局限，无论是指南还是说明书，非布司他的适应症仅局限在痛风患者的降尿酸治疗，而没有推荐给高尿酸血症患者。其中的原因，并非出于降尿酸效果，而是考虑了其心血管疾病的不良影响，非布司他抑制尿酸合成，具有强大的降尿酸作用，但是，降尿酸治疗并非仅仅考虑降尿酸的幅度，还要综合考虑药物的安全性，非布司他最受临床关注的不良反应为其潜在的心血管疾病风险，为此欧美指南多数推荐非布司他作为别嘌醇的替代药物，仅在别嘌醇疗效不佳或不耐受时使用，但是目前来讲，由于种族的差异，非布司他在亚裔人群增加心源性猝死风险并无足够的证据，出于审慎的安全性考虑，中国指南将非布司他仅推荐为用于痛风患者的一线降尿酸治疗。除了潜在的心血管疾病风险之外，非布司他在临床应用中还是有很多优势的，如肾脏安全性很好，尤其适用于慢性肾功能不全者，降尿酸作用之外，还具有轻度降压作用，非常适合伴发高血压的痛风患者。
　　综上所述，苯溴马隆和非布司他在高尿酸血症和痛风患者的治疗中各有千秋，在适应症和不良反应方面各有优势和局限，应该根据患者的尿酸水平以及合并的基础病、肝肾功能情况酌情选用。#清风计划##健康科普排位赛##健康真相馆#
　　参考文献
　　高尿酸血症/痛风患者实践指南(2020)
　　中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)

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