冠心病患者，他汀类药物不耐受，怎么办？

　　前几天，接到一个高中同学的电话，原来是他父亲最近确诊了冠心病，当地医生说了他汀是必须长期服用的药物。但是，他父亲在服用阿托伐他汀之后，出现明显的肌肉酸痛。因此，打电话给我，咨询应该怎么办？
　　对于冠心病患者来说，他汀类药物是治疗的基石，是必不可少的药物。但是，老话说＂是药三分毒＂，他汀也是不例外的。有些患者吃了他汀之后，会出现肌肉酸痛、转氨酶升高这样的不良反应，针对这样的患者，应该怎么办呢？今天，陈大夫就谈一谈这个话题。
　　简单介绍下他汀类药物
　　他汀类药物是一类降血脂药物的总称，临床上常见的药物包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀等。
　　我们人体的胆固醇除了从食物中吸收外，最主要的其实是自身的合成。人体合成胆固醇需要一种酶的参与。这种酶其实就是一种催化剂，有了酶才能合成胆固醇。这个酶叫做HMG-CoA还原酶。
　　而他汀则是HMG-CoA还原酶的抑制剂，他汀抑制了这个酶，因此能够减少体内胆固醇的合成。
　　由于体质原因，亚洲人服用他汀类药物以中等强度为主，也就是我们常规的服用剂量。包括阿托伐他汀10~20mg、瑞舒伐他汀5~10毫克、匹伐他汀2~4毫克、氟伐他汀80毫克、洛伐他汀40毫克、普伐他汀40毫克、辛伐他汀20~40毫克等。
　　他汀对于冠心病患者的重要性
　　他汀是临床上降血脂的首选药物，主要是降低总胆固醇（TC）以及低密度脂蛋白胆固醇（LDL）。其中，低密度脂蛋白胆固醇被认为是导致动脉斑块最主要的原因之一。
　　对于血脂异常升高的患者来说，服用他汀能够预防心脑血管疾病的发生。研究表明，低密度脂蛋白胆固醇每降低1mmol/L，心脑血管疾病的发生风险可以降低20%，全因死亡率降低10%。
　　而对于冠心病患者来说，他汀类药物更是不可缺少的药物，是必须长期坚持服用的。服用他汀，能够稳定斑块，防止斑块破裂，发生急性心肌梗死；能够延缓斑块的进展，防止斑块越长越大；甚至服用他汀，如果低密度脂蛋白胆固醇能够达标，可以减少斑块的体积。
　　他汀类药物的不良反应有哪些？
　　事实上，他汀类药物的安全性是很好的。尤其是我们服用的只是中等强度的他汀。对于亚洲人来说，中等强度的他汀效果就已经很不错了，而且不良反应相对较少。如果服用高强度的他汀，不良反应就会大大增加。
　　虽然他汀总体安全，但是由于服用他汀的人太多，这样一来，让人觉得发生不良反应的人很多似的。再加上一些患者的宣传，导致很多人听他汀也变色。
　　1、肝功能受损
　　肝功能受损是服用他汀最常见的不良反应，主要表现为谷丙和谷草转氨酶的升高。也有严重的患者，出现胆红素的升高。
　　2、对肌肉的影响
　　他汀类药物对肌肉的影响，从轻到重，可表现为：1）肌肉的酸痛，但是不伴有肌酸激酶（CK）的升高；2）肌炎，除了肌肉酸痛以外，还伴有肌酸激酶（CK）的升高；3）横纹肌溶解，是他汀最严重的不良反应，每10万个服用他汀的患者中，可能有一个会发生。除了肌肉酸痛和肌酸激酶升高之外，还会出现浓茶样的尿，严重的会导致死亡。
　　哪些人容易出现肌肉方面的症状呢？年龄大的、女性、饮酒，有风湿病的。另外，服用一些药物也可能增加肌肉症状，比如秋水仙碱、维拉帕米、非诺贝特等。
　　3、对血糖的影响
　　服用他汀后，可能导致血糖升高。这属于他汀的类反应，每一种他汀都可能导致血糖升高，对于血糖正常的人影响不大。如果是糖尿病前期的人，服用他汀后，可能会进展到糖尿病。
　　4、其他可能的不良反应其他可能的不良反应还包括头痛、失眠、腹痛、腹泻、恶心、消化不良等。
　　服用他汀类药物，那些情况需要停药？
　　服用他汀需要定期地进行抽血化验检查，主要查肝功能以及肌酸激酶。服用他汀，如果有不良反应，早期就应该表现出现。因此，刚开始服药1~2个月后，就需要化验检查。如果没有问题的，以后每6个月检查一次。如果出现谷丙或者谷草转氨酶大于正常3倍上限（正常值40左右），则需要停药。此后，每周复查肝功能，直到恢复正常。当出现肌肉酸痛，监测肌酸激酶大于5倍正常上限，也需要停药。
　　服用他汀类药物，无法耐受，该怎么办？
　　对于冠心病患者来说，他汀很重要。能不停用，尽量不要停用他汀。因此，首先，要明确患者对他汀是真的不能耐受还是假的不能耐受。
　　一、明确他汀是否真的无法耐受？
　　有些人自己吃了他汀之后出现不舒服，然后就会拼命地跟周围的人宣传，这个他汀怎么怎么样，不良反应有多大。这样的后果是很多人听到要服用他汀，本能地出现抗拒，好像吃了他汀之后一定会怎么样。这其实是一种心理暗示，有些人吃了他汀之后，有些不舒服，就会想到是他汀导致的，甚至不严重的症状，被放大。有研究显示，服用他汀过程中，90%的不适合他汀本身没有关系。
　　1、转氨酶轻度升高不需要停药
　　有些患者复查时，发现转氨酶升高，就很紧张，总以为自己的肝功能已经被严重的损坏了。其实，服用他汀导致肝功能轻度升高很常见，这是一种正常现象。继续服药，转氨酶会自己下降的。上面讲过了，只要转氨酶小于正常上限3倍以下，都可以不用停药。
　　2、换一种他汀
　　有些人服用他汀之后，感觉肌肉无力、酸痛。对于这些人，要询问有没有其他导致肌肉酸痛的原因，比如近期有没有剧烈活动等，服用他汀，有没有喝酒，服用其他药物等等。
　　对于这些人，可以停药2星期，待症状好转之后，可以尝试另外一种他汀。比如阿托伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀都属于亲脂性的他汀，亲脂性他汀药物容易扩散到肌肉，容易引起肌肉不适，可以换成亲水性的他汀，比如瑞舒伐他汀、普伐他汀等，对肌肉影响较小。
　　另外，比如血脂康、脂必泰这些号称中药降脂药，里面含有他汀的成分，虽然降脂效果不是很强，但是胜在不良反应比较小，也是可以尝试的。
　　3、调整药物的剂量
　　对于怀疑他汀无法耐受的，也可以尝试调整药物的使用剂量。比如阿托伐他汀20毫克无法耐受的，可以调整到10毫克尝试一下。有研究表明，他汀药物剂量加倍，但是降低低密度脂蛋白只能再降低6%。
　　假设10毫克的阿托伐他汀能降低低密度脂蛋白30%，那么20毫克的阿托伐他汀最多只能降低36%的低密度脂蛋白。
　　有人可能担心，降低他汀剂量后，低密度脂蛋白无法达标怎么办？要知道，冠心病患者，对于低密度脂蛋白是有要求的，最好降低到1.8以下。其实是有办法的，可以和其他降脂药物联用。具体可以与哪些药物联用，下面会讲。
　　二、明确他汀无法耐受的患者
　　有些患者如果换用一种他汀或者减少剂量之后，依然出现不良反应，那可能真的是对他汀不耐用了。那只能选择其他类型的降脂药了。这里主要介绍两种：
　　1、胆固醇吸收抑制剂
　　这类药物临床上使用的主要是依折麦布，作用原理是作用于肠道，减少肠道对胆固醇的吸收。
　　依折麦布可以和他汀联用，当然也可以单独使用。与他汀联用，不会额外的增加不良反应。
　　依折麦布降脂效果怎么样呢？在他汀降脂的基础上，可以再次降低低密度脂蛋白20%左右。
　　2、PCSK9抑制剂
　　这类药物目前临床上使用的主要是依洛尤单抗，属于比较新的药物。降脂效果堪称核武器级别，可以降低低密度脂蛋白60%左右。
　　这个药也是可以单独使用或者和他汀联合使用的。
　　这个药是皮下注射的，每个月注射2次。因为是新药，价格是比较昂贵的。一次要1千多。
　　总结：
　　虽然他汀类药物总体上来说是比较安全的，但是还是有些人吃了受不了，出现这样那样的不适。
　　对于这些人来说，可以换一种他汀，或者他汀剂量减少。如果依然有不适的，可以使用依折麦布或者PCSK9抑制剂。
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