医生该不该收取咨询费用？

　　互联网医疗的核心价值是什么？医生该不该收取咨询费用？
　　当我开启这个话题之后，我突然想，也许应该问的，不是＂互联网医疗的核心价值是什么＂，而该问问＂医疗的核心价值是什么＂。
　　那么我们索性把话题做大，来谈谈医疗的核心价值是什么？
　　医生在网上回答人们的疑惑，到底该不该付费？
　　我认为，医疗的核心价值体现，是信任！而互联网，在目前我国医疗体系不健全，医患互信严重缺失，信息严重不对称的情况下，发挥了非常重要的作用。
　　长久以来，以药养医的畸形策略，让中国整个医护群体痛失了最宝贵的东西——信任！
　　医疗最核心的价值，不是妙手回春，不是让人不生病，不是让人远离死亡，而是——信任。
　　医疗行为的目的，是除人类之病痛。
　　很多人会理解为，除人类之＂病＂和＂痛＂，然而并不是，实际应该理解为，除人类＂病之痛＂。生、老、病、死的循环，是不可颠覆的。无论医学如何发展，如何进步，都不可能突破得了这个循环。把医疗行为的最终目的，理解为除人类之＂病＂和＂痛＂，会让我国目前已经失去基础互信的医患之间，陷入冲突不断的恶性循环。
　　这首先是源于医患之间信息的不对称，然后是沟通交流的缺乏，在医药养医的畸形政策助推下，医患的基础互信彻底缺失了。然后对于患者来说，对医疗信息的渴求度是非常高的。
　　建国初期，为了满足人民的基础生活保障，有限的医疗资源实行了计划经济的按需分配，这是基于公共卫生网络的宏观分配。这样的分配机制，使有效的医疗资源实现了最高效率的运转，我们克服了传染病、流行病，解决了广大农村地区的高孕产妇死亡率和新生儿死亡率，人均寿命逐年提升。但是随着经济的发展，人们对健康的需求越来越高，基础医疗、公共卫生能发挥作用的空间越来越小，把临床医学桎梏于体制，仍然以计划经济的模式发展医疗，无法满足不同经济层次的人们差异化的医疗需求。而把临床医疗，和公共卫生混为一谈，使得医疗的财政支出不堪重负，继而就出现了以药养医，患者需要支付相当比例的医疗费用，并且同样是以基础医疗、公共医疗的模式输出，泥鳅黄鳝拉成一样长，穷人感慨越来越看不起病了，富人则感慨就医体验太差了，而医生的学习成本和技术成本也在不断提高，于是医生自身价值反而得不到体现。
　　建国初期的医疗，是原始社会式的公有制医疗，以药养医后，医疗进入蛮荒时代。而合理情况下，医生的知识和服务，应该是有价值的，并且，其价值应当是高于冰冷的仪器设备的，但这些却得不到法律和政策的认可。长久以来，人们已经习惯并默认接受了医生的无偿服务，并给医护群体笼上层层道德枷锁。
　　从昨晚上开始，我的围脖上，因为是否该为医生的咨询付费的问题，炸开了锅。我一个区区10万粉丝不到的微博小号，随便发个牢骚，一天之内，居然有80多条评论，5万多阅览。这还是在没有新浪官方账号推广的情况下。足见，现在关于医生价值认可的分歧，已经到了白热化的程度。而类似的辩论，在@白衣山猫，@烧伤超人阿宝，@有一点理想的记者这样的微博大号上，更是激烈。
　　网友说＂从几块钱到几百块钱……我就是觉得跨度有点大。还一个现实的问题，对于我们月收入3000的小地方平民，和月收入10000的大城市平民，这100块钱的价值是不一样的。可是网络是开放的，我们可能就是支付不起物有所值的医疗资源。＂贫穷，是大多数人认为，咨询医生不应该付费的理由，也让老百姓产生很多无奈。
　　但同样无奈的还有医生。当医疗服务达到某个临界水平之后，更高水平的医疗服务，已经很难实现广泛的预期健康收益，但却会让普遍人群付出高额医疗成本支出。理论上，公立医院承担的应当是基础医疗，但是我们国家并不是，我们国家最优质的医疗服务，都集中在公立医院，于是这有从政策层面产生很多伦理问题——面对一个穷人，我到底应该为他服务到什么程度？
　　#铭医说#
　　互联网咨询应当是市场化的，受市场价格调控的。医疗本来就应该有市场机制、和公共基础保障机制两条路径，现在全国医生普遍被控制在公立医院，公立医院搞得公不公，私不私，所有人都不满意。优秀的医生，应该要体现其应有的市场价格，这样才能充分发挥她们的作用。而计划经济，应该在乡镇、社区、贫困地区去充分发挥作用。这和付费咨询并无冲突。只有优秀的医生，通过市场机制脱颖而出，才能对整个医护群体形成一种良性的激励作用，而不是眼巴巴看着几个官僚靠药品、靠耗材发家致富，而兢兢业业工作的自己，却受苦受穷，眼看着高房价，生活在愧对父母、愧对孩子的无限自责中！
　　你问@协和张羽 屁大点个问题，起步价都要500元。为什么？因为想问她的人实在太多了，而她个人精力是有限的。她就可以通过涨价，提高自己单位时间的劳动收益，这样让自己生活得更舒适，另外，有了收费门槛的限制，工作的时间减少了，学习的时间却增加了，然后服务能力，服务质量就越来越高，形成的是良性循环。
　　@协和张羽 的例子，还有另外一个良性循环。她不是一开始就值500块钱1分钟的，她当年也穷过，也苦过，人家熬夜做科普，写《只有医生知道》的时候，付出多少心血，免费服务过多少人，是我们不知道的。
　　对于没有名气的大夫，你只有通过不断提高自己的知识水平，增强自己的服务能力。首先，你得有实力，然后通过提供免费的服务，让人们认识你，知道你有实力。知道你有实力的人多了，自然，你的价值就可以得到体现了。
　　当每天只有一两个人想咨询你的时候，你可以免费，当每天有十个问题等着你回答时，你就可以收费。
　　当每天只有一两个人愿意花10块钱咨询你的时候，你就只值10元钱，当每天有几十个人愿意花10元钱咨询你时，你就不只值10元钱了。
　　这样的机制下，我们的医生群体才会出现越来越多协和张羽，这样的机制下，那些默默无闻，热衷于临床的优秀医生才能看到未来的希望。只有优秀的医生，越有钱，才能刺激更多优秀的人选择学医。这是对社会的良性循环。
　　为什么数量是一两个，十个这么计算，为什么不是每天服务一二十个，四五十个？这就是互联网的魅力，市场机制的魅力。在公立医院，一个普通主治医师，动辄一上午要看几十个号。这些人大多就是来随便看看而已，也没指望你一个普通号的大夫能做个啥。但是就已经让大夫疲于奔命，根本没办法好好服务，服务质量几乎为＂零＂。老百姓不满意，医生也喊累。
　　但是，在市场机制下，医生有选择服务或者拒绝服务的权利，每接一个单，他可以把服务做到极致，不光告诉你这个病可能是什么、确定或者不能确定、以及为什么不能确定、医生是如何思考的、思维逻辑是什么、你应该如何思考。而不是粗暴的给你开完检查，然后开药，最后一脸懵逼的回家。
　　美国的私立医生，从来不会一天看几十个号，一天看5个病人，还得提前预约。病人从来不会闹。中国的医生，做了十倍于美国医生的工作，却拿着美国医生十分之一不到的收入，关键是老百姓还不满意，怨声载道，还打骂甚至砍杀医生。我可以告诉你们，你们能打骂到的，能砍杀到的，普遍都是身处临床一线的、思想单纯的、只会兢兢业业干活的医生。
　　如果属于你们所谓的脑子够狡猾，善于捞钱的，＂没医德＂的＂坏医生＂，你以为你们有机会砍杀得到么？还说什么＂好医生不该杀，坏医生该杀＂，愚蠢，幼稚！医生被砍，被杀的时候，只有可能是在他无防备，正在为患者服务的时候！
　　我们的现状是什么？北京顶级专家的挂号费50元，被黄牛党炒作到5000元，医生通过第三方平台，将挂号费公开涨价到3000元，断了黄牛党的财路。然后被某傻X投诉之后，上头打压下来，专家号继续50元，不再有第三方平台，黄牛党继续赚取5000元，这5000元和专家不会有半毛钱关系。
　　而越演越烈的伤医事件，更是让许多80后骨干医生寒心。80后医生可以说是最悲惨的一代，蛮荒时代的＂红利＂跟他们没半毛钱关系，却要一起背那口＂回扣+红包＂的＂医德锅＂，刻刻苦苦学习、兢兢业业工作，却刚好有遇上高房价。而恶性伤医事件+艰难的生存处境，最严重的后果，还不限于此——学医，绝不会是优秀毕业生的首选，尤其对于家境贫困的孩子，学医，更意味着雪上加霜。
　　张羽现在的挂号费贵了，很多人表示不满，因为人人都想看张羽，但是极少部分愿意付高价。她们会说＂我没钱就看不到优秀的医生了！这不公平！＂恰好相反，我认为这很公平。因为只有这样的机制下，才能生产和发现更多优秀的医生。只有这样的机制下，塑造和成长起来的优秀医生，才是纯粹的医生，而不是官僚。现有的畸形体制，埋没了多少优秀的，兢兢业业的医生？老百姓就算碰运气，遇到他们，也未必会觉得自己遇到了一个多么优秀负责的医生，为什么？就因为他不出名！他们往往更在意你是不是博士学位，有没有主任头衔。
　　我举个实际的例子。我当年的医院，有一个非常优秀的年轻医生（其实也不年轻了，我入职的时候，她就和我现在的年龄差不多），本院的大夫都知道她很优秀，她在院内有很多粉丝，找她看病和做手术的病人，很多都是本院职工或职工的直系、旁系亲属。但是她不懂利用游戏规则，耽误了发论文，晋升职称，到40岁也没拿到＂专家＂头衔。
　　有一个周末，我听护士接电话，好似有朋友要来看病，让推荐医生，我顺口说了，找A老师塞，她刚好今天门诊。然后护士很高兴，难得刚好碰到A老师周末轮班，于是给予推荐了。然后护士继续接电话：
　　＂嗯~
　　她不到40岁的样子！
　　对的，不是专家号，
　　她是主治医师！
　　……＂
　　等护士挂了电话，我就说，你放心，你朋友绝对不会去找A老师的。她一定会去挂xx主任医师的号！然后我俩唏嘘相视！最后，果然，她那个朋友刚开始挂了A老师的号，都退了没用，换成了xx主任医师的号。
　　有网友提：＂付费咨询？能代替看病么？出了事儿谁负责？＂
　　是的，互联网医疗，不能作为看病的主要参考，不可能替代医院的诊疗，它只能作为一个知识、信息、资源的分享和交流工具。我非常反感有人一上来就问＂我这个需不需要去医院看啊？＂＂我现在不想去医院，应该怎么治疗啊？＂这完全是本末倒置。
　　当你已经明确觉得自己可能不正常的时候，第一反应，应该是去医院，在医院有查体，有检查，有问病史，而如果你的第一站是互联网，那就只剩下问病史了。而往往病人对症状的描述，非常主观，参考意义非常有限，由于没有时间和地域的限制，病人在叙述问题上，往往不着边际，不抓重点，存在很多无效沟通。而如果有线下就诊的基础，至少，网上医生可以通过患者描述的线下医生的处理和判断（开啥检查、用什么药、说什么话等）间接了解到很多信息。
　　所以，网上咨询，其实不是看病，而是释疑，解除疑惑，缓解焦虑，科普知识。这一点，对于上网咨询的人们，一定要明白！
　　互联网可以做咨询，可以做科普。医学科普，无论对普通大众，还是对于科普作者本人，都是非常有价值的。
　　我们当医生，在学校，在医院用的那些知识，一直按部就班的用，很少去思考背后的逻辑，这是现代医疗极大弊端。而医学背后的逻辑实则是相当重要的。通过思考背后的逻辑，把生硬的医学知识咀嚼之后，转化为逻辑清晰，通俗易懂的科普，不仅仅对于普通大众有益，对于医生群体也有益。一方面，写科普的人，脑袋越来越清晰了，犹如打通了任督二脉，专业水平提升了，而这种专业水平的提升，是非常接地气的，是直接服务于患者得；另一方面，有能力打通任督二脉的医生毕竟是少数，很多大夫按部就班服务患者一辈子，其实也没把很多逻辑理顺，他们也能通过阅读这些科普文章，让自己原有的知识得到升华。
　　科普，和学术是两条不同的逻辑线。做科普其实对人的临床实操能力的要求是很高的，要做好科普，要和做科研一样，查文献，查资料，你需要确保最大限度地获取足够多足够新的知识，更重要的是，你要具备足够的临床实践经验，对临床问题不仅仅是要有理性和感性的认识，还要形成从基础、到病理、到生理、到治疗的画面感，你要能准确解读这些知识，并将其转化，也就是要吃得很透，透到吃下去的是肉，吐出来就是氨基酸的程度。
　　做科研也要阅读很多文献，但是只需要你自己知道你吃下去的肉由哪些氨基酸构成就行了，并不需要你以氨基酸的形式吐出来，但是科研重要的是科研设计，科研方法，还有，你需要补充很多和临床关系甚远的基础研究方面的知识。所以，相比之下，科普的应用性会高于科研。从科研成果转化到临床实践，虽然现在转化医学风生水起，转化的周期在缩短，但是仍然还有相当的距离，并且刚刚转化的成果，往往是不成熟的。
　　而科普的质量评估，很多人会觉得没谱，尤其是百度竞价催生了大批伪科普文章，让人们对互联网科普失去了信任。其实，我觉得也并没有那么难，正确的思维逻辑，优质的科普文章，不光是普通人阅读不费力，也很容易打动同行。一篇被同行广泛认可，并获得转发的科普文章，其可参考价值一定是比较高的。
　　在这方面，@好大夫 @丁香园很值得人们参考，因为混迹当中的，绝大多数都是公立医院专业靠谱的医生，并且是开放的平台，里面的资源通过传统互联网、移动互联网均可获取。
　　互联网医疗，从诞生到现在，也不过十年历史。前段时间，春雨医生CEO张锐突发心梗去世，作为移动医疗的先驱者，这件事给行业内带来不小冲击。紧接着传出好大夫裁员50%的消息，也不知是真是假。作为吃瓜群众，我也没兴趣去判别信息的真伪。
　　移动医疗是个很好的东西，但也是全新的东西。曾经，全国人民对这个领域的前景一片叫好，像好大夫、丁香园这样的老牌互联网公司，也被大坨大坨的钱突然砸来，砸得一脸懵逼。完全一点思想准备都没有。而春雨医生，则如狂风扫落叶之势迅速扩张，一夜之间，全国人民家喻户晓。
　　但是市场是残酷的，随着资本寒冬的到来，很多移动医疗公司，因为找不到盈利模式慢慢淡出我们的视线。
　　可以肯定，移动医疗，绝对是个好东西，但怎么发展，大家都在摸索，这个过程，死亡、淘汰是必然的。我之所以不关系好大夫裁员事件的真假，是因为，对于我一个普通医生而言，无论你们哪一家最后活下来，对我并没有差别，我都会很高兴。不过，话归医疗的本质，我觉得，好大夫在众多竞争者中，无疑是优秀的。
　　医疗很难，因为医疗行业的周期非常漫长，因为，医生的成长历程漫长，作为医疗公司，对相关知识的沉淀和积累也很漫长。然而，这些都不是最主要的，最重要的是，医患之间的互信，医患和平台之间的互信构建，非常漫长。
　　开篇即提到，医疗的核心价值体现，源于信任。没有信任，任何牛逼的技术，用到医疗领域，都是垃圾，包括医疗技术都是，就更不用说什么互联网技术了。而很多搞互联网的人，往往把这个问题看得很简单。互联网从业者，更多的思考逻辑、闭环、体验，而信任这个东西，是不讲逻辑的，甚至有时候是不讲道理的。我认为这是很多互联网医疗最终死掉的根本原因。
　　我并无心给好大夫做广告，我认为，任何一个构建起一定信任基础的平台，都是有很大机会的，需要的只是时间，和打进原子弹的第一个中子。前几个月火爆一时的分答，如果是用在好大夫、丁香园、爱问医生等平台上，我相信其爆发出来的价值，一定会让整个医疗界来一场大地震。
　　关于信任的话题，好大夫沉淀了患者和医生之间长久的信任，好大夫上有很多日访问量数万的优秀医生，他们用自己的知识和耐心，沉淀出了自己的价值，也沉淀出患者对平台的信任和依赖。
　　丁香园沉淀了医生对平台的信任，丁香园约稿的科普文章，一直是非常严谨的，所有观点，必须要有依据，要有来源，虽然这一点我并不喜欢，因为我认为，科普是对知识的二次革命，是可以有创造性的，也应该是有鲜活思想的，科学实验室，是冰冷的，单调而枯燥的，而科普可以赋予其血肉，使它富于哲理。不过无论如何，丁香园这种对待科普的严谨精神，正是高度符合医生做学术的治学精神的，因此，丁香园拥有最大的医生粉丝群体，其未来价值也难以估量，关键就看如何用了。
　　为什么说医疗的核心价值，在于信任，而不在于技术？难道技术不应该是最牛逼的吗？
　　技术，是用于服务患者，而患者的满意度，是源于对服务的体验，而并非技术本身。因此，牛逼的技术，能帮助医生提升患者的服务体验，但是患者能否得到好的体验，并不是技术决定的，而是运用技术的人决定的。而体验好不好，仅仅取决于医生能否和患者之间构筑起足够的信任，和技术是否牛逼，并没有半毛钱关系。
　　举个例子。
　　某乡镇医院的大夫，无论从个人知识储备，还是从医院的设备、技术实力，都无法和大城市的三甲医院大夫比。但他是一个勤奋好学，并且很为患者着想的大夫。当他遇到一个患者，开初他可能完全不认识这个病。只能猜，然后一点点试，他可以非常坦诚地告诉患者，我并不能很确定你这个是什么病，你的情况在诊断上会有一些难度，要么你可以直接去大医院，如果我给你看，我也需要花很多精力去学习研究。患者反复思考，如果去大医院，没有明确的方向，就诊哪个科都找不到，势必会浪费很多时间和精力，于是患者选择了信任他，他也只能硬着头皮想办法，向上级医院的大夫咨询、学习，并将获取到的有价值的信息随时与患者沟通。最后确定了，该患者需要高度怀疑xx疾病，然后还需要做xx检查，这些都不是他能做到的，于是他给患者准确定位到某某大医院。而对于大医院的大夫，这可能不是什么疑难杂症，于是按部就班地做检查，排治疗，由于缺乏沟通，患者并不满意。虽然最终治疗结局是好的，但是患者心目中的救命恩人，未必是大医院治好他病的医生，而是第一站，陪他一起伤脑筋、想办法的基层医生。
　　再举个例子。
　　现在我们知道，很多癌症病人是不可治愈的，但是人的求生欲望是无穷无尽的。前段时间，丁香园发布一篇文章＂100万买6个月＂，反应了现代医学技术不断进步之后，引发的系列伦理问题。人的求生欲望无穷无尽，医学也在无止境地向前发展，而对于患者，手头的钱是有止境的。治疗方法进步，并不只是延长了患者生命，延长的还有治疗并发症。治与不治，治到什么程度，活出什么质量，花费多少钱，等扥问题，都不是靠技术能解决的。医患的信赖和满意度，并不取决于技术先进与否，在这种场景下，这个问题显得尤其突出。
　　让病人更多去关注怎么活，让医生更多去关注怎么死，这样的合作，会让病人的余生更加活得有意义，并且更少痛苦。而现实的情况是，由于医患互信的缺失，医患沟通的缺乏，患者一直在担心，我会怎么死，而医生只是想尽办法怎么让患者活。这个很大程度上源于医患双方缺少基础的互信。而互联网医疗从基础互信上，建立起来的医患粘度，能很好的解决医患沟通的隔阂。
　　患者因为信赖，而找到心目中的医生，而医生无论是出于维持自己品牌形象的角度，还是出于对患者信任的回报的角度，都会更乐意坦诚地和患者交流沟通。而对于陌生的，来自线下，并对医生满怀质疑的患者，感觉就完全不一样了。
　　对于很多有原创科普能力的医生，现在都转战自媒体，做个人微信公众号，这是医生积累个人品牌非常好的一条路子，并且不依赖平台，有充分自主权，和用户交流互动更亲密。但是对于绝大多数普通医生来讲，像好大夫这样的医生平台仍然是积累品牌的主要途径。好大夫，就相当于这部分医生的自媒体平台。医生可以在平台上向患者呈现出一个立体的，有情感、有知识、有责任、有爱心的专家形象。各个医患交流平台，如春雨、如风信子、如就医160、如微医医生，其实都有通过自己的平台成长起来的医生大V。而找这些大V咨询，也都需要支付不菲的咨询费用。
　　构建和谐社会是我们共同的目标，但是医生作为和谐社会的构成因素，其利益也理应得到保护。医患双方的共同利益，不应该是偏袒某一方，而是在不损害大多数的情况下，寻求一个平衡点，更不能以强压的方式，一味地要求医生无私奉献。
　　医生的合理价值体现，需要一个公开透明的平台来呈现，通过平台消除医患之间的信息不对称，并实现双向选择，这样才能共同营造公平合理的社会环境。而这样的平台，也只有通过互联网才能过实现。
　　大家都是爹生妈养的，谁都没有理由要求我们看着你吃肉，我喝汤，还要我们无底限地无私奉献。医生是人，是人就要某生存，就得赚钱吃饭，我很想问，你们是更希望医生通过经商赚钱吃饭，还是更希望医生仅仅通过自己的知识和技术赚钱吃饭？
　　换句话问，你们是更信赖一个靠经商、炒股、炒地皮发家致富的医生，还是更信赖一个完全靠自己的医学知识、医学技能发家致富的医生？
　　作者：郭铭川 微信公众号＂郭大夫科普时间＂
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