我们就这样给91岁老太太开了刀

　　2020年的确是个讨厌的年份，连91岁老奶奶都不放过。
　　重要的不是我们怎么开的这一刀，重要的是，怎么才能避免开这么大的一刀！请一定要看到最后！
　　临近年底，肿瘤外科迎来了一位91岁的老者，是个盆腹腔巨大肿瘤的患者，肿瘤之巨大，令人叹服。
　　话不多说，直接上图！
　　如图所示，整个盆腔以及腹腔，所见之处，全是肿瘤。
　　肿瘤由两部分构成，腹腔内是一个巨大的囊性包块，囊内充满密度稍高的液性成分，盆腔内为一实性肿块，占据了整个盆腔。
　　腹腔内脏全部被肿瘤压迫，胃和小肠全被挤压到左上腹一个很小的区域，直肠和膀胱也受压。
　　难怪老人说最近好几个月都觉得尿频比之前严重，大便也没有以前顺畅。肝脏和膈肌也因为腹腔压力上抬，压迫胸腔，影响了肺部的舒张。
　　就这个肚皮，怀胎十月的孕妇也不过如此！
　　因为这个肿瘤，又因为是个91岁的老人，我们进行了系统性的评估。我们想着，心脏彩超、心电图、肺功能检查、血管彩超、血常规、肿瘤标志物、肝肾功能检查等都应该是必不可少的。虽然老人看起来精神矍铄，但是做肺功能检查的时候吹气根本吹不起来。
　　按理说，这个肿瘤是需要怀疑卵巢癌的，是需要鉴别胃肠肿瘤卵巢转移的，因此胃肠镜应该是辅助诊断的常规检查。但是对于这么大年龄的老人，我们直接就给＂减免＂了！
　　然后，我们邀请了心血管科、呼吸科、麻醉科会诊。幸运的是，老人的心肺功能不错，至少打麻醉前是不错的，既往也没有高血压糖尿病，心血管科、呼吸科都觉得她还不错。可是麻醉科却说＂这个年龄动手术，病不是问题，手术创伤才是问题！＂
　　麻醉科似乎很不给面子，赤裸裸揭露了我们想给91岁老太开刀的邪恶用心。
　　可是，他说得并没有错，通常来说，对于一个91岁的老人，无论看上去多么健壮，一旦涉及手术，就是这么棘手。
　　这么大的肿瘤，不动手术么？
　　可以么？
　　老人有症状！大约4个月前，老人就已经开始出现消化道症状、腹胀等。最近开始出现腹部胀痛，甚至影响睡眠。因为肿瘤巨大，膈肌上抬，老人家在熟睡的时候，势必会影响呼吸功能。
　　这些症状，都是由于肿瘤过于巨大，压迫腹腔导致的。所以，要解决老人的症状，就必须要解决肿瘤压迫的问题。这个问题不解决，老人性命危矣。
　　手术切除肿瘤，是最高效解除腹腔压迫的办法。
　　有没有非手术的办法呢？
　　比如，喝喝中药什么的？
　　如果坚信应该或者可以尝试喝中药消包块的朋友，请绕道，永远不要光顾郭大夫的私人领地！
　　任何肿瘤性的包块，无论良性恶性，无论是不是癌症，都不可能通过喝中药能解决问题。
　　但如果是卵巢癌，的确有可能通过化疗药物将包块缩小，甚至消失。前提是，肿瘤是高度恶性的，并且对化疗要相当敏感。
　　从临床经验判断，盆腹腔内如此巨大的肿瘤，通常都来源于卵巢。也就是说，老太太＂怀＂上的，可能是个卵巢肿瘤，抑或是卵巢癌！
　　诚然，我们都不希望她会是卵巢癌。
　　根据我们的经验，她确实也不太可能是卵巢癌。理由如下！
　　第一，肿瘤长得太大。已有实锤，如上图！
　　第二，肿瘤长得太慢。（根据推测，老人出现症状的时间长达数月。这种卵巢肿瘤，出现症状，必然是肿瘤很大了才会有。由此推断，老人的肿瘤甚至可能是在半年，或者一年前长出来的。）
　　对于大多数卵巢癌来说，往往因为恶性程度高，卵巢上的肿块还来不及长到很大，就已经发生广泛转移。所以，临床上常见的卵巢癌，手术的时候往往已经是III期、IV期，而位于卵巢的肿瘤通常不到10cm，甚至没有包块。
　　对于女性盆腹腔如此超级巨大的肿瘤，临床主要见于如下两种情况：
　　卵巢原发的良性、交界性或者低度恶性上皮性肿瘤
　　胃肠道来源的恶性肿瘤卵巢种植转移（又称库肯勃瘤）
　　如果她肿瘤标志物完全正常，我就敢说她90%以上的可能性是良性肿瘤。
　　但是，老人的肿瘤标志物，ca125有升高，＞300U/L。ca199略高于正常。人附睾蛋白大约130pmol/l。
　　如果是胃肠道来源的癌症卵巢转移，通常肿瘤标志物以CA199升高为主，而该例患者是CA125升高为主，因此，我们认为老人应该是原发的卵巢肿瘤。
　　目前来说，良性、交界性、低度恶性都有可能，高度恶性不可能，因为肿瘤长这么大，都没看到淋巴结转移，也没有大量腹水。
　　如果考虑化疗，化疗前必须有病理，要么手术活检，要么穿刺活检。对于低度恶性，或者交界恶性的卵巢肿瘤，化疗敏感性是较差的，甚至无效。良性肿瘤更不可能打化疗，因为不可能有效。并且化疗对于这样的老人来说，其伤害可能远超过手术。
　　自此，非手术方法消包块的企图彻底被消灭。
　　妇科查体的时候，我们发现，老人盆腔内被实性包块完全填充，分不清楚何为子宫，何为卵巢。
　　对于绝经后女性的卵巢肿瘤，无论良性恶性，全子宫，双侧卵巢输卵管切除，是标配。但是对于这个91岁的老人家来说，我们的思路变了！简单一句话：
　　＂切口越小越好，手术越快越好，切得越少越好！＂
　　切得越少越好的意思就是，如果子宫正常，不切子宫，如果卵巢正常，不切卵巢，哪里有病就只切哪里。
　　切得越少越好，一方面是为了＂越快越好＂，另一方面也是为了创伤更小。
　　切口越小越好，这个比较难。
　　对于肿瘤医生来说，我们的手术要求是，完整切除不破裂最好。因为这样的手术才能满足无瘤原则！
　　＂无瘤原则＂，是肿瘤外科医生在手术过程中，每个细节都必须关注的问题！
　　在＂无瘤原则＂为核心的推导下，微创手术的发展受到很大的限制。在妇科肿瘤，对于怀疑恶性可能的卵巢肿瘤，是不主张微创的。对于这种非常巨大的肿瘤，甚至想要切口开小一点都不可以。
　　从无瘤原则的角度，这位91岁老太将面临什么样一个手术呢？
　　我们的手术切口必须从剑突下，切到耻骨联合上，整个腹部纵向一条开膛切口。长度将接近30cm，对于身高仅仅145cm的老太来说，这个手术切口相当于她身高的1/5！
　　因为必须要有这么大的切口，才能保证整个肿瘤能在不破裂的情况下完整取出腹腔，避免肿瘤对健康组织造成污染。
　　但是，这么大的切口，老人家怎么会受得住呢？
　　手术做下来并不难，并且，从手术时间来说，切口越大，手术时间可能越短，因为取包块容易嘛。
　　但如果真的这么干了，即使老人能顺利完成手术过程，术后恢复将非常困难。
　　手术创伤造成的疼痛，可能影响病人血压，可能增加脑血管意外风险。
　　术后因为疼痛，活动受限，会增加静脉血栓的风险。深静脉血栓一旦发生，血栓脱落可能随时危及生命。
　　切口过大，老人愈合能力差，切口不愈合，切口裂开的风险也会显著增加。一旦切口裂开，还要二次手术缝合。
　　病人若长时间卧床，长褥疮都是小问题了，肺部坠积性肺炎，却可能是致命性的！
　　面对如此多的风险，我们只能退而求其次。
　　我们发现老人的肿瘤虽然巨大，但是最大的一部分肿瘤，其实是囊性的，我们能不能牺牲一部分＂无瘤原则＂，选择一个相对小的切口，把囊性部分肿瘤刺破，吸出其中的囊液，让肿瘤缩小后，经小切口将肿瘤切除呢？
　　这样，虽然牺牲了一部分无瘤原则，但是在刺破肿瘤前，我们先对切口周围以及肠管表面做适当保护，再刺破肿瘤，吸取囊液，这样是可以把肿瘤污染的风险降低到最少的程度的。
　　加上，从临床经验判断，老人的肿瘤实则良性可能性最大，交界性、低度恶性可能有之，高度恶性可能性极小。如果是交界性或者低度恶性，即便是人为造成肿瘤污染，老人未来肿瘤复发的时间也可能是5年甚至10年以后。这对于一个已经91岁的老奶奶来说，恐怕还考虑不到那么长远！
　　因此，我们只需要保证切口大小能满足盆腔内实性部分能取出即可！
　　于是，最终我们选择的切口是这样的！
　　这个切口的长度大约10cm，基本能满足盆腔内实性肿块娩出。并且切口的位置正好位于囊性部分下段，也方便我们暴露囊性部分，切开囊肿，掏取囊液。
　　为什么要用＂掏取＂两个字，而不是＂吸取＂？
　　因为手术过程中，我们发现这个囊液之粘稠，让我们屎尿始料未及。囊液实则为极其粘稠的胶冻样物质，根本吸不动，只能用手一把一把掏。掏出大部分粘液后，我们顺利将囊肿娩出切口，然后又顺利将盆腔内实性包块娩出切口。
　　此时，我们才看清楚这个巨大肿瘤的真面目！
　　原来，这个巨大囊肿，和这个巨大实性包块，都是左卵巢形成的，右侧卵巢也已经形成了一个直径约6cm的实性肿瘤，所幸子宫还是健全的。于是我们只做了一个双侧卵巢及输卵管的切除就完成了手术。整个手术过程大约2小时（主要时间花费在了掏取囊液上）。
　　最后，左卵巢称重，2960g，相当于足月孕的婴儿。
　　老人家非常争气，术后当天翻身就很自如，能坐起，第二天就正常下床活动了。伤口愈合也非常好。
　　最终的病理诊断，证实了我们术前的判断，是良性的。囊性部分为粘液性囊腺瘤，两侧卵巢实性部分为富于细胞性纤维瘤，虽然存在一定复发风险，但概率并不算高。
　　一切都尘埃落定，预计老人再活十年不成问题！
　　顺便分享一下老人长寿的秘诀！
　　据老人的孙子孙女介绍，老人一辈子与世无争，辛勤劳作。衣物裤袜，从来不让别人帮忙洗，也不用洗衣机，必须自己用手洗。这十多年原本长居深圳，2020年因为疫情耽误，大半年被困在老家农村，她还在家还养了鸡，养了鸭，洗衣做饭都是自己弄，从不假手于人。老人性格非常和善，从不麻烦儿女，也从不给别人添麻烦。
　　我总结了一下，就六个字＂心态好，爱劳动！＂
　　老人的治疗算是顺利完成了，但是这么大岁数，病情拖到这么严重，来开这么大一刀，确实不应该。如果老人能定期体检，像这种卵巢良性肿瘤，是完全可以在它相对小的时候发现，通过更小的切口，更少的创伤完成治疗的。这样医生也不用纠结＂无瘤原则＂的问题，家属也不用纠结手术创伤过大的问题了。
　　我们常规的体检，包块血压血糖监测，血常规肝肾功血脂等检查，并不能发现这种卵巢肿块，这种肿瘤性病变需要做影像学检查才能发现，包括彩超、CT、核磁共振等。像这种卵巢肿瘤，只需要每年复查一次妇科彩超，就能在比较小的时候发现。
　　最后，愿天下无瘤！