援藏事记老西藏人，新西藏人

　　（本文系作者于2020年5月前往西藏昌都八宿县人民医院医疗援藏所记，原刊载于知乎）
　　援藏期间，我一直放不下一件事。
　　那是我来到医院经手的第一个病人，进入医院的第二天，急诊科抢救。
　　接到电话的时候，我还在熟悉手术室的设备器材，被告知急诊科来了两个重伤的患者，其中一个需要立即气管插管。
　　我拿着插管箱就奔下了楼。
　　抢救室躺着的是两个穿着橙色工装的建筑工人，听说是附近工地发生了坠落伤。
　　一个下肢骨折，意识还在，反应也还可以。
　　另一个伤势较重，意识模糊，呼之不应，右股骨骨折，左小腿撕裂伤，双手还有明显的淤青。
　　医疗队急诊科的卓医生让我在1号抢救室插管抢救，他则在2号抢救室负责另外一名病人。
　　八宿县人民医院的急诊科是刚成立的科室，是在创建二级乙等医院时，由上一批医疗队组织建立的。
　　也因此，急诊科的医生和护士都是从其他科室抽调过来的，没有太多抢救经验。
　　我简单评估了一下患者，然后立即进行气管插管。
　　喉镜置入，声门都是痰液和血液的混合物，视野很不清楚。随着微弱的呼吸，声门在喉镜视野下隐隐约约，
　　我抓住呼吸的一个间隙，将插管导管插入声门。
　　此时的患者的心率达到120次，饱和度仅有80%，呼吸幅度弱，瞳孔散大，对光反射减弱，血压袖带测不出血压。
　　多发伤的患者，身体内部常常存在多处出血，因此低血压、快心率是常见的反应。此时应该迅速建立静脉通道，补充循环容量，并通过药物支持循环。同时，也要找到潜在的出血点，尽可能止血干预。
　　但是，医疗队的护士婷婷一直打不进静脉针，连肘关节的静脉也置不进针。
　　＂叫B超室来做腹部B超，看看是不是腹腔有出血，给我深静脉穿刺包，我直接穿深静脉了。＂我对旁边的护士说道。
　　由于血容量显著降低，外周静脉回流不足，静脉针很难打进去。此时为了建立有效的静脉通道，只能通过中心静脉穿刺，将导管穿刺进直接连通心脏的大静脉，这样可以迅速的给药并快速补充血容量。
　　但这一操作，也伴随着许多并发症风险，要求麻醉医生有熟练的穿刺技巧。
　　我直接选择锁骨下静脉入路。
　　尽管这一选择造成气胸、血气胸等并发症的风险增加，但因为患者体位不便，颈内静脉的充盈也明显降低，锁骨下是更为迅速的入路。
　　我仍然记得师傅教我锁骨下穿刺时候的那句话，＂确定了位置就不要犹豫不要怕，对准方向负压进针。＂
　　一针见血！我迅速置入导丝，再顺着导丝置入中心静脉导管，固定、连接、输液一气呵成。
　　＂袖带还是测不出血压，桡动脉几乎摸不到。＂护士的语气十分急迫。
　　＂先把去甲走上，去把手术室那个有创动脉压传感器拿过来，还有模块，穿刺针给我。＂我紧接着开始准备肱动脉穿刺。
　　抢救过程中，血压的实时监测是指导抢救药物的关键指标。过低的血压袖带测不出，只能通过动脉置管进行有创监测。
　　但此时，我完全摸不到肱动脉的搏动，拿着穿刺针，找不到进针的位置。
　　此时监护仪开始高声报警——心率降到30次，随时可能停搏。
　　＂快按。＂我对着旁边急诊科的医生说道，他略显生疏的做好手势，开始心脏按压。
　　＂婷婷你来做穿刺，给我肾上腺素，1mg静推。＂我开始调整血管活性药物的用量。
　　心率的陡然降低，有可能是血压太低无法支持心脏供血，但因为B超没有发现腹腔出血，股骨的出血量也不大，且医疗队的骨科医生孙主任来了以后也把骨折部位进行了固定包扎。
　　＂给我手电筒，我看看瞳孔。＂我怀疑脑出血加重了。
　　就在15分钟前，还能看到的对光反射在此时已经几乎没了反应，瞳孔进一步散大。
　　这是我最担心的事情。
　　颅脑创伤所造成的脑出血，首先需要CT诊断，紧接着就是手术开颅减压。
　　但八宿县医院，没有CT，也没有满足开颅手术条件的层流和手术器械，
　　唯一的办法，是支撑住体征，坚持转运到昌都市。
　　在第3支肾上腺素从中心静脉给进去以后，心率终于恢复了过来，但血压仍然测不到，动脉置管也没能成功。
　　＂把去甲开到15，先静推2ml，碳酸氢钠挂上。＂我尽可能的增大血管活性药物用量来支撑住血压，同时纠正酸碱平衡。
　　这里没有血气仪，所以没办法了解患者酸碱和电解质的数据。我只能凭借经验调整，但此时，心率又进一步往下掉。
　　＂肾上腺素再推一支，再去找个输液泵把肾上腺素泵上，急诊科没有就去手术室拿。＂配置并不全面的抢救室，仅有一台输液泵，很多抢救药也配置不全。
　　刚说完这句话，监护仪再次报警——多发室早，室早二联律。
　　我看着心电图上穿插着的室早二联律，这说明此时心脏的功能已经明显紊乱，再往后就是室颤和停搏。
　　＂给我一支利多，另外肾上腺素一支静推，总量现在多少了？＂我想旁边的护士问到。
　　＂总共用了14支了。＂护士回答到。
　　我看着时间，抢救一共进行了快50分钟，肾上腺素用量按照指南3-5分钟的重复剂量，14mg也算很大了。
　　但即使在如此大的剂量下，心率仍然进一步下降，而整个医院，又没有异丙肾上腺素之类提高心率的抢救药物。
　　＂小蒋，能回来吗？＂ 医疗队队长孙主任从隔壁走过来询问。
　　＂还是窦律，我再试试。＂我把按压的医生换下，看着心电图的波形继续按压，＂再推两支肾上腺素，看能不能顶上来。＂
　　五分钟、十分钟、二十分钟......
　　护士给我擦汗的时候，才发现自己浑身都湿透了。
　　＂主任，心率实在维持不住，瞳孔已经完全散大了，我实在没办法......＂我给孙队长报告。
　　＂辛苦了，你休息一下，这边我们来处理。＂孙队长拍了拍我的肩膀。
　　离开抢救室，我瘫倒在急诊科的走廊上，
　　嚎啕大哭。
　　这是在我手上走掉的第二个病人，第一个是实习时候在心内科送走的一位重度心衰的老太。
　　见过很多颅脑创伤。无数个手术室的夜班，接到神经外科电话插管，然后到手术室开颅；我也同样是用药撑着血压，撑着循环，然后脑外科迅速减压，我再把内环境和体征调整好，顺利的送到ICU。
　　我记得什么时候该用什么药，记得血气一个个变动的参数，记得监护仪规律、安稳的声音，
　　但对这个病人，我只记住了那天他的工友告诉我：
　　他是河南人，老婆在家里还带着上初中的女儿，全家就靠他在西藏打工赚钱。
　　我只记得，他是一个父亲，一个丈夫，
　　一个我没能救回来的人。
　　孙队长说，他们是新西藏人。
　　是从内地背井离乡，来到这环境陌生而恶劣的地方勤恳工作的人。
　　如果从医院的三楼往河对岸的新县城望去，还能看到许多的工地每天在轰隆隆的作响。这些工地上的工人，大多是从内地跟着工程队一起过来的。
　　河南，安徽，四川，云南，贵州。
　　因为西藏工地给的工资高，所以即使风险大，他们还是义无反顾来了。
　　也因为他们来了，藏民住进了楼房，砖土结构的藏屋换成了钢筋混凝土；远处的双语幼儿园即将落成，而这里的小学和中学早就和内地一样整洁漂亮了。
　　新西藏人，也带来了新西藏。
　　穿城而过的318国道和县域内随处可见的建设工地，让车祸、坠落伤、多发伤在这里十分常见。
　　过去，八宿县医院没有急诊科，外伤患者直接送到外科病房处理，但也只能做做固定、包扎，稍微复杂一点的创伤没有办法处理，而要是碰到活动性的胸腹部出血、颅脑创伤，因为没有专业的外科团队，只能让救护车送到上一级昌都市医院进行治疗。
　　但5个小时的路程，犹如一道鬼门关，不是每个人都有幸挺过。
　　接诊的第一例创伤患者，打击了医疗队的所有人。
　　我仍记得周总结的那个下午，孙队长叹了口气说，
　　＂总不能来看看病就走了，总要留下点什么。＂
　　后面的日子，大家都带着这一句话工作。
　　影像科的鲍光进医生每天都在教江村和索朗关于CT的影像诊断，新院区的CT机也安装好了，
　　他说，以后的颅脑创伤、腹部创伤，管他什么创伤，都能够精确诊断了。
　　检验科的李娜老师也采购并培训了新的免疫仪，手把手带教了结核等传染病的检验，八宿县第一个输血科和血库也即将通过验收，
　　她说，不仅是传染病检验，术前和急诊的实验室检查也基本完备，以后的临床用血、术前八项、激素甚至肿瘤标志物都能保证了。
　　急诊科也开始了密集的业务培训，护理规范、常见疾病诊疗，都在一天一天的课件和带教中逐步提升，婷婷姐每天和我抱怨他们的护士操作如何如何不规范，但紧接着又义无反顾的一遍遍示教。
　　普外科的张主任雷打不动的每周五进行急腹症的培训，他带着外科医生们查房、清创、手术，也亲自给他们改医嘱、收住院，
　　而我和孙队长，则张罗着新院区的手术室布置和骨科手术开展的条件和细节。需要采购哪些手术器械和设备、医疗耗材要如何更新，需要哪些麻醉相关设备、苏醒室如何配置，层流和新风是否达到关节手术标准，空气培养的指标又是否能过关，
　　8月，八宿县人民医院搬入了新院区。
　　这里有了科学规划的门急诊和病房大楼，有层流洁净的手术室和产房，有设施完善的急诊科，有完整先进的辅诊片区。
　　更重要的是，
　　八宿县，有了全新的创伤急救中心。
　　从第一个周总结时，由医疗队的队员们写下这份建设实施方案，到依托新院区急诊科挂牌创伤急救中心，每一步走的都不容易。
　　如果说做好常见病、多发病的诊疗预防，是保障老西藏人在这片土地的医疗权利，
　　那么完善急诊救护、提高创伤救治水平，则是让建设这片土地的新西藏人不再寒心。
　　九月，第19批援藏医疗队的最后一批队员即将返程。
　　本周，第20批援藏医疗队也即将从上海出发，挺进高原。
　　从十九年前，医院的第一批前辈踏上高原，到如今我们亲眼见证在藏东高原上立起的一座现代化、综合性医院，这是我们留下的 ＂高原浪花白＂ 的故事。
　　第19批医疗队部分队员合影
　　第19批医疗队部分队员合影
　　后来一想，其实孙队那句话没说全，
　　老西藏人与新西藏人，
　　都是新的西藏人。