药品价格虚高的背后，47还能走多久？

　　2019年，随着《联盟地区药品集中采购文件》的发布，国家医保局主导下的＂4+7带量采购＂覆盖至25个省，许多药价出现了巨大的降幅引起了社会强烈震动，大家忽然明白原来我们吃的药，价格虚高了几十上百倍，而面对虚高的药价谁在其中取利？在近10年来，我国实施了各种政策以应对药品价格虚高问题，但＂4+7＂却揭露出各种举措背后的秘密，是谁让药品价格虚高不下？现在仅仅是25种药品降价，相对其他成千上万的药品价格又该如何破局？
　　面对种种疑问与药品价格虚高背后的真相，＂4+7＂还能走多久！
　　＂4+7＂揭露药品价格背后的暴利
　　＂4+7＂是国家药品集中采购先行试点城市——北京、天津、上海、重庆4个直辖市和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安7个城市(即4+7个城市)，通过药品集中采购，用＂以量换价＂的方式来推动药价的大幅降低。试点2019年4月启动实施，25种药品大部分为慢病治疗常用药，如：高血压、高血脂、精神类、癫痫类、抗菌素、镇痛等药物，中选药品平均降幅52%，最高降幅96%。以降压药＂苯磺酸氨氯地平＂为例，原来市场价格为每盒近30元，降价后一盒仅售0.84元。
　　2019年9月，全国25个省份参与了试点扩围：山西、内蒙古、辽宁、吉林、黑龙江、江苏、浙江、安徽、江西、山东、河南、湖北、湖南、广东、广西、海南、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆（含新疆生产建设兵团），并在上海开展联合招采，最后中选药品价格比4月份＂4+7＂11个城市的中标价格又有不同程度下降，平均降幅达到25%。
　　＂4+7＂带量采购中标的部分药品价格降幅超过9成：
　　齐鲁制药的阿托伐他汀钙片10mg/粒的中标价从3.81元降到0.12元，降幅为96.85%（意味原中标价虚高3175%）；
　　苏州东瑞的恩替卡韦0.5mg/粒的中标价从9.47元降到0.18元，降幅为98.10%（虚高5161%）； 成都倍特的替诺福韦二吡呋酯300mg/粒的中标价从14.33元降到0.47元，降幅为96.72%（虚高3048%）……
　　＂4+7＂揭开了一个隐藏在大众认知中的黑幕，虽然近10年来药品价格虚高一直被曝光和讨论，但是就像既定事实无法撼动。
　　药价虚高曝光不断
　　2011年11月13日央视《每周质量报告》栏目做的《招出来的高药价》调查，记者对规格为0.3克2毫升的克林霉素磷酸酯注射液的出厂价、中标价和医院零售价进行了调查，结果发现这种出厂价仅为0.6元左右的药品，在一些地方的中标价超过11元，医院的零售价都超过12元，中间利润高达2000%。
　　2015年中国财经网披露，广谱抗生素头孢尼西注射剂，每支0.5g的规格零售价为32.8元，而出厂价仅为4.9元；片剂贝沙坦氢氯噻嗪片是治疗原发性高血压的常用药，162.5mg 7支装的规格零售价38.07元，出厂价却只有4.75元。
　　2017年，南京某三甲医院某科室副主任因遭到情人举报而接受纪委调查，继而牵连出多达618名涉及药品回扣的医生及医药代表；（来自人民网-强富论坛）
　　据公开数据统计，医改十年：政府累计投入近10万亿元，从2009年4510亿元增加至2018年1.57万亿元，年均增长14.9%，比同期全国财政支出增幅高出2.4个百分点。但患者负担却不降反升，个人卫生支出总额由改革前2008年的5875亿元增加到2016年的13337亿元，增长2.3倍，增幅远高于同期城乡居民家庭收入。（来自搜狐号-全国党媒信息公众平台）
　　新医改自2009年启动至今，药价虚高、回扣泛滥仍是经久不愈的问题，我国公立医疗机构临床药品中标价普遍虚高10倍以上，而中标价中包含了6成地下交易费用，按当前公立医院药品年采购额1.2万亿算，地下费用达8160亿。
　　下为相关机构统计数据：（来自人民网-强富论坛）
　　细心的读者或许会问：2009年启动新医改以来，有关部门根据公众要求出台的药品集中招标采购、零差率等政策，主要目的就是要解决药价虚高、回扣泛滥等群众反映强烈的问题，为何药品价格还是虚高不下？
　　药价虚高背后的秘密
　　十几年来，我国有关部门一方面在全国公立医疗机构持续推行药品＂集中招标定价＂，用行政手段直接干预交易价格；另一方面又以限制、破除逐利机制（限制、破除以药补医）的名义实施零差率等管制政策。＂两项政策＂的逻辑在于---通过集中一个省或地区的采购量，实现＂量价挂钩＂、＂以量换价＂,同时，实行零差率（取消加成、平进平出）破除以药补医与逐利机制，以图解决药价虚高与回扣问题。
　　推行的＂集中采购＂确定了医疗机构的药品采购价，破坏了正常的市场竞争体系，倒逼药企不得不在地下开展隐性交易的竞争。因为在医疗机构的药品采购价由政府事先确定的情况下，药品生产经营企业在向医疗机构销售药品时就无法开展公开的价格竞争，为了把药品销售出去，药品生产经营企业只能在地下开展回扣的竞争。而零差率是禁止获利，必然扭曲买方的采购导向和结果，进而导致药品生产经营企业之间公开的价格竞争机制失灵。
　　在＂两项政策＂的叠加作用下，药企竞争的规则和结果是＂价格虚高有回扣的药品淘汰中标价格合理无回扣的药品＂。药品的中标价格越虚高，回扣的空间越大，医生的处方量越大，药企获利越多，招标定价越大；药品中标价虚高就越严重……药企、医生、院长、医药代表形成了一个顽固的蚕食医保基金和患者经济利益的地下利益链。
　　在2017年1月9日，国家卫计委印发《关于在公立医疗机构药品采购中推行＂两票制＂的实施意见（试行）》，宣告全国推行＂两票制＂，这意味着所有的药厂都放弃＂低开模式＂，选择＂高开模式＂。即，迫使所有的药厂把药品的出厂价抬高数倍，将给医生的回扣暗含在药品出厂价中，由药厂直接操作，完成洗出现金、回扣促销、提成结算等一系列工作。如此一来，不但从发票环节上彻底解除了因底价开票而曝光药品真实价格信息的隐患，而且取缔了商业公司之间的价格竞争，固化了渠道和价格，使得＂高定价、大回扣＂的隐性交易体系更加稳固，掩盖了两项政策导致药价虚高、回扣泛滥的事实，对＂药价虚高、回扣泛滥＂反而起到了保护作用。
　　破局契机：医药电商
　　互联网销售平台的逐利机制铸就＂低价药＂的出现，即，在互联网销售平台上不同省份药品价格呈现透明化，各地患者能够很快发现相同品规药品在不同地区的显著差价。购买更便宜的药品是网购的基础，在价格竞争下只有足够便宜的价格才能盈利，倒逼药品流通企业不断降价，下压利润空间才能取得更多的订单。
　　互联网帮患者减轻负担：
　　2017年在娄底新化县医院例行检查病情中，吴某检查出患有乙肝，从此一直服用护肝药物。当时医院所开恩甘定7粒装胶囊一盒90元，每天一粒。不算其他治疗开支，一年仅这一种药就要花去近5000元。他告诉记者，据病友推荐，自己从2017年10月开始，不再从医院开药，而是从网上直接购买，＂最开始的时候一盒50元，后来在药房网商城买到24.49元一盒＂。这个价格仅相当于医院售卖的四分之一。（来自财经记者报道）
　　广东省的李某为乙肝患者，2016年开始长期服用的由江苏正大天晴药业股份有限公司生产的恩替卡韦分散片，此前从广州的医院购入需要120多元，在网上购入一盒只花费60元。
　　在被称为＂乙肝大国＂的中国，乙肝病毒（HBV）感染者约有1亿人，其中相当大一部分需要服用以恩替卡韦为代表的各种乙肝抗病毒药物，对在医院开药的患者而言，较高支付价格给患者家庭或医保基金带来的额外经济负担，仍是难以回避的。（来自财经记者报道）
　　通过网络平台让药品价格更透明：
　　田某早在2012年4月就开始抗病毒治疗，在重庆医科大学附属第二医院选了当时最便宜的恩甘定（商品名）恩替卡韦，医院开方7粒装的也要140元一盒。他连续吃了4年，花费近3万元。2016年，田雨在乙肝患者公益组织亿友论坛上了解到，福建的病友买同药企同规格的恩甘定，只需40多元一盒，于是给重庆市市长信箱写信，反映恩甘定药价较其他省份过高。两个月后，该药在重庆各医院售价便降至每盒63.08元，降价幅度接近55%。谁在消灭低价药？
　　为制止患者以低于医院＂开药＂的价格在互联网买药，几百家药企开始对医药电商企业进行频繁的维价行动：要让原本便宜许多的网购药物价格不但不能低于医院价，甚至要比医院价高出许多倍。
　　据药房网商城平台透露的数据显示：该电商平台从2015年至今，涉及到书面通知维价凭的有596个药企，涉及到药品品规2622个。其中OTC药品1156个品规，单轨处方药123个品规，双轨处方药1331个品规，非药品11个品规。OTC药品中有4个为取得注册证号的进口药品品规。
　　药企维价的主要手段：（1）向监管部门投诉，投诉对象包括电商平台和药店，投诉理由包括疑似假冒伪劣产品、违规销售处方药等（2）向法院起诉，起诉理由包括不正当竞争、侵犯知识产权等（3）向电商平台发出维价函或律师函，要求平台进行价格管控或下架
　　代理公司代理药企操作控价：
　　药企的网络控价需求还滋生了专门提供控价服务的中介机构。代理公司与药品企业达成合作后，药企向其出具网络控价授权委托书，代理公司则通过人工和技术手段监测各类网络销售平台，发现有低价销售合作药企商品的，立即开展网络控价行动。要求限定网络最低零售价以保护其他渠道药品高价销售的行为，药品生产企业维护医院药品高价销售，人为导致了药价虚高、群众被迫使用高价药、国家医保亏空，阻碍了国家医改达成解决＂看病难、买药贵＂的目标。
　　据统计药企维价品种中：2.1%的品种涨价5倍以上，1.7%的品种涨幅4至5倍，4.6%的品种涨幅3至4倍，17.6%的品种涨幅2至3倍，38.7%的品种涨幅1至2倍，仅有35.3%的品种涨幅在1以内。
　　多名熟悉医药行业的人士称，造成这一现象的根本原因在于：生产企业的药品销售，存在两种截然不同的渠道，一条渠道由医院药房垄断，由药企的＂医院纯销事业部＂负责；另一条渠道为药店及其他零售渠道，这一渠道完全市场化，实现充分竞争，由＂零售直销事业部＂负责。实际上，互联网售药渠道，就是零售渠道的一部分。
　　中国医药直报企业销售总额(不含A证)自2016年开始迅速增长。 iiMedia Research(艾媒咨询)数据显示，2018年，医药电商交易规模达到1234.4亿元。网上低价药已经影响了当地医院的销售份额，因此，除了将两条渠道严格区分开，药品生产企业还雇佣大批市场调研员，他们按片区分布在全国各地，其主要任务就是监测本企业的药品在各地的零售价格。
　　医药电商的发展，给予未来更多可能
　　随着互联网销售平台建设日臻成熟，另辟蹊径的患者数量持续增长，在2014年5月的《互联网食品药品经营监督管理办法（征求意见稿）》规定＂互联网药品经营应当按照药品分类规定的要求，凭处方销售处方药＂，为广大患者带来福音。
　　好景不长，2017年11月的《网络药品经营监督管理办法（征求意见稿）》中明确：不得通过网络销售处方药；
　　多家药企也纷纷发起行动，对网售平台的低价药实行＂定点清除＂。政策和市场的双重夹击下，在网络售药平台购买低价药即将被彻底切断。
　　具相关记者调查发现，药企行动的目标在于维护医院药房药价垄断，真实的驱动力来自从药品招标到医院选药，再到医生开药之间的一整条利益链。与之相应的洗钱、贿赂、腐败，就像难以杀灭的病毒，不断侵蚀着成千上万医疗卫生机构的肌体。
　　这条利益链所维护的，仍是＂以药养医＂这样一个坚固的堡垒，即便持续十年之久的最近一轮医改中，卫生主管部门在＂医药分开＂的口号之下推行的公立医院综合改革，取消药品加成的努力也无非是新瓶装旧酒，并未令其伤筋动骨。
　　直到2019年1月，国家市场监管总局办公厅的《药品网络销售监督管理办法（送审稿）》，拟规定：药品零售企业通过网络销售处方药的，应当具备处方药销售信息和医疗机构电子处方信息互联互通、实时共享的条件。确保处方来源真实、可靠。
　　2019年12月1日 新的《中华人民共和国药品管理法》通过实施，对网售处方药全面放开，给予患者带来的减轻经济负担的可能。
　　《仁王经·无常偈》讲到：＂生老病死，事与愿违。＂没有人能逃过自然的法则，生病就医亦是生命中的组成部分，给他人创造良好医药环境的同时，也是为自己与家人的健康护航。
　　医和药，是百姓健康的守护神，需要我们用心去守护。