员工意外坠亡,却遭团意险雇主责任险双双拒赔
买保险,投保只是开始,理赔才是归宿。
保险有没有买对,得看自己有没有把握顺利理赔。
投保时不愿多花心思了解条款,理赔时也就容易不尽兴,理赔纠纷也在所难免。
有的理赔纠纷,是投保人自己的错误,不仅人没有得到相应的保障,可能连保费也白交了。
还有的,即使投保人不是过错方,但也不得不打官司来维护自己的权益。虽然最后胜诉,拿钱的过程却也十分曲折。
今天就和大家分享一起,涉及意外险和雇主责任险均遭拒赔的案例,最终投保人、被保险人不得不与保险公司对簿公堂。
保险公司凭什么拒赔?是否有理有据?咱们来一起看看。
01
PART ONE
案件背景
某涂料公司为更好保障员工、转移公司用工风险,先后在两家保险公司 分别购买 了 团体意外险 和 雇主责任险 ,保额各为50万。
2019年8月,该公司员工W(职位为车间主任)被发现死在了车间的操作台旁边。
公司向派出所报案后,也向保险公司申请理赔。
但是保险公司给出的结论令人很失望: 雇主责任险拒赔,团体意外险只愿意赔付70%。
雇主责任险拒赔的理由是: 死亡原因属于免责事项 。被保险人 疑似 从3米高的操作台坠亡,但该雇主责任险合同明确约定 不承担2米及以上的高空作业 。
团体意外险则认为被保险人 投保时的职业与出险的职业有出入 ,出险时的职业更高危,只能按高危职业降低保额赔付,故只能获赔70%。
涂料公司及被保险人家属认为两家保险公司的处理结论均不能接受,双方便诉诸法院。
02
PART ONE
争议焦点
1、雇主责任险
保险公司拒赔,理由是:
保险人(即保险公司)不承担2米及以上的高空作业,但被保险人是从3米的车间操作台坠亡,故保险公司不承担责任。除非涂料公司能够证明死者不是从2米以上的高空坠亡。
也就是说,保险公司认为出险的事件属于免责条款,但保险公司不举证,而是甩锅给投保人,要投保人证明出险的事件不属于免责条款。
这款雇主责任险有两个争议点:
1、被保险人到底是不是从2米以上的高空坠亡;
2、到底是保险公司举证属于免责,还是涂料公司举证属于不免责。
先看第1点——关于坠亡的高度。
保险公司认定被保险人就是从车间那个3米的操作台坠亡的。
依据是:派出所的记录是案发现场符合"高空意外坠亡"。又根据我国高空作业《高处作业分级》的规定,2米及以上的高度,就是高空作业。
这个车间只有一个3米高的操作台,派出所又认定为"高空坠亡",所以保险公司推断被保险人一定是从3米高的操作台坠亡。
但实际上,派出所对于"高空"的理解,并非专业人士,只是高出地面的高处,并不一定是指2米及以上的高空。
(顺便提一句,在很多判案中,出现保险公司和被保险人对专业术语有不同理解时,法院大多会酌情按有利于被保险人的角度,保护相对弱势的被保险人。)
但实际上,被保险人到底是不是从3米的操作台坠亡,并没有证据,派出所也表示无法确认坠落的具体高度。
被保险人从地面上操作台,需要走上楼梯才能到达台面。被保险人也有可能是在2米以下的楼梯某处跌落。
由于当下已经不具备痕迹鉴定条件,故无法确定被保险人到底是从哪个高度坠亡的。
其次,到底谁举证。
保险公司以事故属于免责事项为由拒赔,但却要涂料公司或被保险人家属证明被保险人是从2米以下的位置坠亡。
这很明显就是欺负人了。
保险有个适用原则: 谁主张,谁举证 。
保险公司既然认为被保险人是从3米的操作台坠亡,应当自己举证。当结合派出所的证明仍然无法明确判断是否为3米坠亡,是 保险公司举证不能 ,拒赔无依据。
此外,保险公司的 保单上,并未对高空免责的相关条款向投保人说明,也未用黑体字等方式表示强调 。不符合保险法第17条约定。
综上,法院判决 雇主责任险保险公司拒赔不成立 。
2、意外险
保险公司只赔70%,理由是:
被保险人因高空坠亡,说明出险时的职业属于 高危职业 。高危职业保费更高,故保险公司只能按实际支付保费所对应的高危职业意外险保额,酌情赔付。
因为保险合同有明确约定,如果被保险人变更职业,且未及时通知保险人,若因变更后的职业发生保险事故,则按本公司 职业分类表 ,按实际保费所对应的比例支付。
该意外险争议的焦点,也就是涂料公司为员工投保时,到底 有没有如实告知职业类型 (或者说,被保险人到底有没有在 投保后变更职业却未告知 )。
保险公司认为,投保时是"涂料操作工",从高处坠亡是高空作业,被保险人在投保后职业发生了变化,且因变化后的高危职业出险。所以只能按高危职业赔付保额。
涂料公司和被保险人家属表示,投保时,是如实按职业投保的。被保险人只是因为工作需要,偶尔会上去操作台查看,这只是其工作职责,但并不代表其职业是"高空作业"。
因此,既不是投保时未如实告知,也不是投保后变更职业而未告知。
此外,法院在审理时认为,该保险公司的《职业分类表》是保险公司的内部资料。保险公司的业务员根据涂料公司的描述自己选择了职业分类,投保人从未见过。所以,该职业分类表对被保险人的约束无效。
基于以上的讨论,雇主责任险和意外险的拒赔理由均不成立,判决两家保险公司应按合同约定,各赔付50万。
03
PART ONE
总结
这起理赔纠纷,最后的审判结果,对投保人总算比较欣慰。
涂料公司和被保险人未有隐瞒职业的故意,对于自己的主张也能证明,保险公司的拒赔实在是无理。尤其是雇主责任险,保险公司的主张竟然要投保人、被保险人一方举证。
虽然双方对簿公堂,时间长达半年,理赔过程坎坷,但最后被保险人获得了应有的保障。
涂料公司因为有了雇主责任险,公司方面幸免了一笔巨额的员工死亡补偿。
意外险的 补偿,让被保险人的家属未来的经济生活有一些保障。
这100万的理赔款,虽然不能挽回坠亡的亲人,但至少经济上能安慰他们。
涂料工人是一份普通的职业,他们的家人也是普通老百姓。全家失去这么重要的一个经济支柱,如果没有买保险,很难想象他们一家人未来的生活。
同时,这起案例告诉我们, 买保险,顺利理赔才是关键。
很多朋友投保时自己并没有来得及了解,对免责等条款也不熟悉。
如果自己随便投保,很容易出现职业不符、健康未告知等情况,而这些特别容易导致理赔纠纷。
浪费钱还只是小事,最关键的是保障没到位。
投保是门技术活,建议大家在掏钱时,一定要找个能站在你的角度的专业人士来把把关。
买保险,咱不希望能用上,但咱要确定一定能顺利理赔。