阵发性睡眠性血红蛋白尿症

　　流行病学
　　阵发性睡眠性血红蛋白尿症（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH）是一种后天获得性的造血干细胞基因突变所致的红细胞膜缺陷性溶血病，是一种良性克隆性疾病。 PNH是一种获得性疾病，没有先天发病的报道(先天性CD59缺乏除外)，也没有家族聚集倾向。PNH发病率在西方国家为(1～2)/100万人口/年，标化人口为1.3/100万人口/年。在我国牡丹江地区曾作长期调查,据1994年报道标化发病率为2.7/10万人口。随着近年应用流式细胞技术诊断PNH方法的普及，有可能会使PNH发病率上升。我国在2011年开始的全国9个中心的PNH登记研究中，截至2016年5月，共登记700例患者。发病年龄在各年龄组均有报道,从2岁至80岁以上,但无论国内外均以青壮年患者居多,20～40岁约占77%。男女均可发病。
　　据相关调研表明，该病的发病率为百万分之一，可见是罕见病中的罕见病。发病机制
　　一、PIG-A基因
　　本病系一个或多个造血干细胞X染色体上磷脂酰肌醇聚糖A (phosphatidylinosital glycan class A,PIG-A) 基因突变，导致糖磷脂酰肌醇(glycosyl phosphatidylinosital,GPI)合成异常，由GPI锚连在血细胞膜上的一组锚蛋白缺失，包括CD55、CD59、CD16等。补体调节蛋白CD55(衰变加速因子)和CD59(反应性溶血膜抑制因子)属锚链蛋白，前者可抑制补体C3转化酶的形成，后者能阻止液相的补体C9转变为膜攻击复合物。红细胞膜缺乏CD55和CD59是PNH发生血管内溶血的基础。
　　二、PNH异常克隆增殖相关机制
　　近年来研究发现，在正常人群中也可检测到PIG-A基因突变，但多为多克隆，且起源于定向造血祖细胞阶段，PNH患者的PIGA突变源于造血干细胞阶段，且为单克隆，或虽有多个突变但存在一个绝对优势突变基因。最近一些研究也提示，健康对照者中大多数PIG-A基因突变发生在集落形成细胞水平，而不是造血干细胞水平，因为集落形成细胞无自我更新能力，所以在健康对照者中发现的PIG-A基因突变与PNH的病理生理无关联或关联性很低。因此，PNH克隆增殖是PNH发病的必要条件之一，PIG-A基因突变是PNH克隆增殖的前提，然而单纯PIGA基因突变并不足以导致PNH克隆增殖。PNH克隆可以获得增殖优势还依赖于除PIG-A基因突变之外的如下机制参与。
　　1.选择性免疫攻击：PNH患者体内存在由T淋巴细胞介导的自身免疫反应，免疫系统选择性地攻击正常造血干细胞，PNH克隆因缺乏GPI锚连蛋白可逃避该免疫攻击，从而获得生长优势。PIG-A基因突变和选择性免疫攻击两因素协同作用才导致PNH发病，这也被称为PNH的双因素发病学说。
　　2.抗凋亡机制：PNH克隆获得增殖优势的另一个研究热点为抗凋亡机制。目前，关于PNH克隆是否具有抗凋亡优势仍然存在分歧。有研究者认为PIG-A基因突变本身产生一个内在的凋亡抵抗，尤其在骨髓受到选择性免疫攻击时更明显。由于早期GPI锚连蛋白缺陷的CD34+干/祖细胞与健康对照组CD34+的特性及存活率均相似，有学者认为PNH细胞的生存优势是由GPI锚连蛋白正常的造血干细胞在＂敌意的＂微环境下存活减少而引起的。也有学者提出由细胞毒性T细胞（CTL）介导的自身免疫过程可能引起PNH和再生障碍性贫血（AA），而PNH患者由于缺乏GPI锚连蛋白不仅可以逃逸免疫攻击，还可以对抗凋亡。临床表现
　　临床表现以血管内溶血性贫血为主，可伴有血栓形成和骨髓衰竭。典型病人有特征性间歇发作的睡眠后血红蛋白尿。
　　1. 全血细胞减少
　　许多PNH患者可以合并全血细胞减少、中性粒细胞降低。临床上表现为乏力、反复感染和出血倾向。
　　2. 血红蛋白尿
　　晨起血红蛋白尿是本病典型表现，约1/4病人以此为首发症状，重者尿液外观呈酱油色或红葡萄酒样；伴乏力、胸骨后及腰腹疼痛、发热等；轻者仅为尿隐血试验阳性。睡眠后溶血加重的机制尚未阐明，可能与睡眠中血液酸化有关。
　　3. 血栓形成
　　病人有血栓形成倾向 ,约1/3病人并发静脉血栓形成，常发生于不同寻常的部位，肝静脉最常见，引起Budd-Chiari综合征,为PNH最常见的死亡原因。其次为肠系膜、脑静脉和下肢深静脉等,并引起相应临床表现。动脉栓塞少见。我国病人血栓形成相对少见，发生率为3% -11%，以肢体浅静脉为主，内脏血栓少见。
　　4.平滑肌功能障碍腹痛，食管痉挛，吞咽困难，勃起功能障碍为常见症状，可能与溶血产生大量游离血红蛋白使一氧化氮( NO)耗竭与平滑肌功能障碍有关。
　　5. 黄疸与肝脾肿大
　　不到一半PNH患者有轻度黄疸。多数患者没有肝脾肿大，约1/4 PNH患者只有轻度肝肿大，不到15％有轻度脾肿大。
　　常见的合并症包括感染、贫血性心脏病、胆石症、肾功能不全甚至衰竭等。
　　此外，PNH患者约有30％与再生障碍性贫血（再障，AA）相互转化，个别PNH患者可转为骨髓增生异常综合征（MDS）或急性髓细胞白血病（AML），也有合并其他肿瘤的报道。诊断
　　临床表现符合PNH，实验室检查具备以下1项或2项者皆可诊断。
　　1、2两项可以相互佐证
　　1.酸化血清溶血实验(Ham试验)、蔗糖溶血试验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血（或尿含铁血黄素）等项试验中，凡符合下述任何一种情况即可诊断。
　　(1)两项以上阳性。
　　(2)一项阳性但是具备下列条件：①两次以上阳性。②有溶血的其他直接或间接证据，或有肯定的血红蛋白尿出现。③能除外其他溶血性疾病。
　　2.流式细胞术检测发现：外周血中CD55或CD59阴性中性粒细胞或红细胞＞10%(5%～10%为可疑),或FLAER阴形细胞>1%
　　PNH分类经典型PNH: 该类病人有典型的溶血和血栓形成。合并其他骨髓衰竭性疾病: 如再生障碍性贫血或骨髓增生异常综合征。亚临床型PNH: 病人有微量PNH克隆，但没有溶血和血栓的实验室和临床证据
　　PNH诊疗流程治疗
　　1.常规治疗：
　　PNH的传统治疗手段仍然是以＂保护＂PNH克隆、减少补体攻击和破坏，减轻溶血为目的，以对症支持治疗为主，如无禁忌证，在急性溶血发作时，可予肾上腺糖皮质激素(如泼尼松0.25～1.00mg/(kg·d)，为避免长期应用的不良反应，应酌情短周期使用)，辅以细胞膜稳定剂(维生素E)、叶酸及碱性药物(如碳酸氢钠)治疗，对多数初诊患者能减轻溶血发作、稳定病情。为防止加重溶血，不常规给予铁剂。若为PNH-AA综合征可辅助雄激素(如十一酸睾酮、达那唑)、免疫抑制剂(如环孢素)等治疗。PNH患者是否采取血栓的抗凝预防目前尚无定论。对于发生血栓者应给予抗凝和肝素治疗。其他对症支持治疗包括必要时输注红细胞、血小板以及出现感染时给予抗菌药物。
　　2.重组人源型抗补体蛋白C5单克隆抗体(Eculizumab)：
　　Eculizumab是抑制末端补体成分活化的重组人源型单克隆抗体(单抗)，能特异性地结合到人末端补体蛋白C5，通过抑制人补体C5向C5a和C5b的裂解以阻断炎症因子C5a的释放及C5b-9的形成。研究表明该抗体对C5有高度亲和力，能阻断C5a和C5b-9的形成，并保护哺乳动物细胞不受C5b-9介导的损伤。阻止膜攻击复合物的形成，可显著减轻血管内溶血，减少血栓形成，延长生存期。由于该单抗抑制机体的免疫系统功能，从而增加了患者对某些严重感染的易感性，国外报道用药期间易出现细菌性脑膜炎，应用前需接种脑膜炎奈瑟菌疫苗。该药虽能控制溶血症状，但无法彻底治愈PNH，并且有可能发生突破性溶血的可能性。
　　3.联合化疗：
　　对于激素原发耐药、继发耐药或激素依赖的溶血不易控制、反复发作的骨髓增生良好的PNH患者为有效地减少PNH异常克隆，最大限度地控制溶血，可采用化疗，利用正常克隆较PNH克隆耐受补体能力强，对造血生长因子反应好，正常造血恢复快的优势，使正常克隆逐步取代PNH克隆而达到治疗目的。可采用减低剂量的DA(柔红霉素+阿糖胞苷)或HA(高三尖杉酯碱+阿糖胞苷)方案之后，加造血刺激因子(GCSF和EPO)，实践证明化疗能够有效地减少PNH克隆负荷，控制溶血，改善贫血，而且大大减少了激素的用量，是一种较有应用前景的治疗手段。但为避免出现化疗后骨髓抑制期的严重并发症(贫血、出血和严重感染)，化疗采用的剂量应偏小，疗程亦应缩短；应加强隔离和保护，预防感染；应重用造血因子促进正常克隆恢复。
　　针对PNH不同亚型的治疗方法
　　参考文献
　　1.李丽燕，付蓉. 阵发性睡眠性血红蛋白尿症发病机制[J]. 中华血液学杂志2018,08,13(6)
　　2.中华医学会血液学分会红细胞疾病（贫血）学组[J]. 中华血液学杂志2013,08,26(3)
　　3.罕见病诊疗指南 ：阵发性睡眠性血红蛋白尿症
　　4.葛均波，徐永建，王辰.内科学.第九版.北京：人民卫生出版社，2019.