继发性高血压之肾性高血压

　　本文作者：边波 天津医科大学总医院 心血管内科 主治医师
　　在高血压病因当中，有90%以上是无法查明病因的，我们称之为＂原发性高血压＂，还有不到10%的是由其他疾病引起的，它们被称为＂继发性高血压＂。
　　在继发性高血压当中，有一类是由肾血管狭窄乃至闭塞所引起的肾性高血压，临床表现为＂三高一低＂ 高血压、低血钾、高肾素、高醛固酮。
　　与原发性高血压有以下区别：
　　①年龄多在35岁以下和55岁以上，而以年轻人发病较多见；
　　②病史短，病情发展快；
　　③原有较长期高血压，突然加重；
　　④腹部或腰部疼痛或损伤后血压急剧升高（提示肾动脉栓塞或肾动脉夹层动脉瘤）；
　　⑤多无高血压家族史；
　　⑥一般抗高血压药物效果不满意。
　　肾动脉狭窄长期存在，可能导致肾脏缺血进而引起肾脏萎缩、肾衰竭。此类高血压在联合使用四五种降压药物的情况下也难以控制；而且降压药也不能解决肾动脉狭窄这一源头问题。在双侧肾动脉均发生狭窄时，血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）或者血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARb）的使用可能会使原本就缺血的肾脏＂雪上加霜＂，加重肾功能的恶化。导致肾性高血压的常见病因有：
　　一、有效血容量减少，致肾小球旁细胞处压力降低，兴奋肾素分泌。 
　　体液耗损：钠摄入过少(进食少或低盐饮食)。肾脏丢失钠：应用利尿剂；失钠性肾脏疾病，如肾小球肾炎、肾小管性酸中毒、肾盂肾炎。肾小球旁细胞增生症，即巴特综合征；胃肠道丢失钠；失血。
　　伴浮肿的疾病：肝硬变腹水期、肾病综合征、充血性心力衰竭及特发性浮肿。 
　　二、肾血管灌注压降低，肾动脉缺血，兴奋肾素分泌。
　　肾动脉狭窄性高血压。 
　　恶性高血压。 
　　慢性肾脏疾病伴高血压。  
　　三、肾素分泌瘤
　　肾小球旁细胞瘤或血管周细胞瘤。
　　肾胚胎细胞瘤。
　　四、血管紧张素增多
　　雌激素治疗(包括口服避孕药)。
　　妊娠。
　　针对肾性高血压治疗办法
　　针对肾动脉狭窄所致肾血管性高血压及缺血性肾脏病，目前存在如下3种治疗：
　　血管成形术
　　常做经皮经腔肾血管成形术（PTRA，用球囊扩张肾动脉），此治疗尤适用于纤维肌性发育不全患者。由于动脉粥样硬化及大动脉炎患者在扩张术后易发生再狭窄使治疗失败，故这些患者扩张术后应放置血管支架。
　　外科手术
　　包括动脉内膜切除术、旁路搭桥术及自身肾移植术使病肾重新获得血供。
　　内科药物治疗
　　药物治疗不能阻止肾动脉狭窄进展，但能帮助控制高血压，改善症状。单侧肾动脉狭窄呈高肾素者，现常首选ACEI或ARB。
　　对于很多肾血管性高血压患者，降压药能够有效控制血压。前瞻性随机治疗试验表明，如果血压控制良好且肾功能保持稳定，行肾血管重建几乎不会有额外获益。所以肾动脉狭窄患者手术的治疗的病人，需要我们更精细的筛选。