国外典型国家医疗费用支付方式经验及其借鉴

　　〔摘要〕近年来，世界各地医疗费用不断上涨，这个问题已经受到各国关注，要解决好这个问题要从解决医疗费用支付方式入手，不同的医疗费用支付方式所带来的控费效果都是不一样的。通过比较分析德国、美国、英国不同的医疗费用支付方式，得出了一些值得借鉴的经验。在我国医疗费用支付方式改革的过程中，要实行多种混合支付方式，但是必须是在保证总额预算的前提下进行、实行预付制和激励医生机制的同步进行、根据我国国情逐步推广DGRs付费方式。
　　〔关键词〕医疗费用；支付方式；经验借鉴
　　控制医疗费用上涨的关键在于医疗费用支付方式，同时也是决定我国医疗改革成功的关键因素，医疗费用支付方式改革还有利于推进建设健康中国。目前，我国医疗费用支付方式还处于探索阶段，而国外一些国家已经有了丰富的经验，通过对比分析国外典型国家的医疗费用支付方式，从中得出一些值得借鉴的经验。
　　一、医疗费用支付方式的类型
　　目前，世界各国通行的医疗费用支付方式主要分为下五种类型：
　　按医疗服务项目后付费方式。该方式指参保人在医院接受医疗服务时自己垫付医药费用，凭借缴费单据向社会保险经办机构申请报销。该种模式的优点在于支付方便，易于操作。但是容易造成医院诱导需求，过度治疗。
　　按医疗服务单元付费方式。它是指医疗保险方与医疗服务方预先协商规定每日平均住院费用的标准或者每次平均门诊费用标准来支付医疗费用的支付方式。这种方式可以有效的控制医疗费用提高工作效率，但是医生会诱导轻病患者以扩大收入推诿重症患者以减少成本，所以出现小病大治，大病外推的现象。
　　按人头预付费方式。该支付方式是指医疗保险方先确定人均支付费用的标准，然后根据医疗服务方所签约的注册人头数向医疗服务方支付费用。也就是说医疗保险方按照预先签约的人头数支付费用，而不是按照实际看病的人数付费。
　　所以医院会增加注册人头数以扩大收入，让人不得病、少得病、不得大病，对大病患者及时有效转诊以降低成本。
　　按病种预付费方式，全称为诊断分类定额预付制（diagnosisrelatedgroups，DRGs）。该支付方式根据国际疾病诊断分类标准（ICD10）将疾病分为不同组别，每组又根据病种病情轻重程度及有无合并症、并发症进行分类，测算不同类别的医疗费用标准，并预先支付给医疗服务方。这种支付方式使医疗机构改善服务态度，吸引人看病以扩大收入；提高医疗服务质量，快点治好病人以降低成本。但是按病种付费方式对实施条件的要求极高，需要突破疾病分类和成本测算的技术性难题，管理成本较高。
　　按总额预付费方式。该支付方式是指医疗保险方与医疗服务方协商谈判年度预算总额，保险方根据年度预算总额向医疗服务方支付医疗费用的支付制度。这种支付方式使医疗服务方形成超支自负和结余归己的激励模式。但是这样就会造成医疗服务方在还没有达到预算总额前诱导患者看病以扩大收入在已经达到年度预算指标后推诿病人看病以减少成本的现象。
　　二、国外典型国家的医疗费用支付方式
　　由于政治、经济、文化等存在着差异，世界各国建立的医疗保险制度也不相同，各个国家根据自己的医疗保险制度而设计医疗保险支付方式，但是每个国家所选择的支付方式其目的都在于有效的控制医疗费用和改善医疗服务质量。通过比较分析德国、美国、英国这三个国家不同的医疗保险模式，我国医疗保险支付方式可以从中获得值得借鉴的宝贵经验。
　　（一）德国的医疗费用支付方式
　　德国是属于社会医疗保险模式，医疗保险是国家立法强制实施的，并由雇主雇员承担一定比例缴纳医疗保险费用，我国与该模式极其相似。医疗费用实行总额预算制。同时，医生实行积分付费制度，各医学会在总费用移交医学会后，按积分付费给医生。按照这样的方式，每一单项服务被规定为若干分数，每一分数的数值由某一类医疗费用预算和某一协会的所有医生在一年中的分数的总和的比值来确定。医生如果为了追求分数而提供过量的医疗服务，等到年终的时候，他们的分数就会下降，其分数服务的增加与其收入增加不成正比。
　　（二）美国的医疗费用支付方式
　　美国虽然是以商业保险为主，但是分别为65岁以上的老年人以及需要照顾的特殊群体提供了专门的Medicare和Medicaid公共医疗保险，其主要的医疗保险支付方式还是以预付费方式为主。美国最早在医疗保健计划中，于1983年和1992年分别采取DRGs（Diagnosisrelatedgroups）和RBRVS（Resourcesbasedrelativevaluescale）等支付方法。其中，DRGs是将国际上疾病诊断分类标准中所列的疾病诊断名称分为467组，按照医院费用相关资料算出每组疾病的标准费用，将此标准费用预先支付给医院，标准费用随物价指数、医疗技术进步等因素每年变化调整；RBRVS是用按资源投入为基础的相对价值费用率制订的价目表预先支付给医生，由此制定医师服务及工资标准，规范医生的服务收费。
　　（三）英国的医疗费用支付方式
　　英国是典型的国家医疗保险模式。医疗保险事业直接由英国政府举办，全体英国公民可以享受免费或者低收费的医疗服务。英国的医疗服务体系是分为三个级别，医疗保险付费方式主要分为对初级卫生保健全科医生进行支付和对二级卫生服务机构的支付。对于初级卫生保健全科医生费用支付主要是按人头收费方式来进行分配，二级卫生服务机构主要提供高质量的卫生保健服务，多数是按结果付费、采取按服务单元付费的方式来支付。所以英国医生的薪酬主要来源于三个方面：一是采取按人数付费的补偿机制，全科诊所的总额预付费用由注册居民的人数决定。二是开展一些特色的政府购买服务项目，如外科手术、儿童健康、康复指导等；三是通过QOF（QualityandOutcomesFramework，质量与结果框架）考核后的额外奖励费用。QOF考核奖励约占全科医生平均年收入的20。
　　三、不同支付方式之间的比较
　　（一）德国医疗费用支付方式有效约束供方
　　如今，医生靠掌握着医疗技术，控制着医疗的主动权，使他们在整个医疗服务市场里占据了主要地位，甚至是达到了垄断的地步。疾病的发生有着不确定性，同时人们在疾病发生时寻求治疗又存在着迫切性。在医疗服务市场上由医生决定需求，并不是病人决定。通过制定相应的机制和政策，对医疗服务方产生一定的影响，可以使卫生费用得到控制，这样的效果极为显著。德国的支付方式与美国的支付方式不同，德国实行总额预算和按点付费，同时医生与病人之间不产生现金流通，注重从供方入手，控制医疗费用的增长，而美国主要采取加强需方约束的支付方式。
　　（二）美国医疗费用支付方式控制了医院总支出同时规范医生的服务收费
　　在美国，根据疾病类型预付医疗费用，通过医院提供的费用资料，计算出每组疾病的标准费用，然后以此标准预先支付给医院相关费用。医疗机构可以通过这种方式，努力提高医疗质量和减少不必要的开支，实现医疗成本的降低，控制医院的总支出。同时美国根据医疗费用的支付方式设置了医生的薪酬机制，这样避免了医疗费用的支付方式影响医生的工作效率，规范医生的服务收费。
　　（三）英国实行人头付费制的同时设置了医生的激励机制
　　按人头进行付费的支付方式会促使医生希望注册人数越多越好，看病人数越少越好，容易造成医生推诿病人的现象，医疗服务质量的降低，所以英国设置了对医生的激励考核机制，医生除了从人头费中获取薪酬之外还可以通过考核获得额外的奖励费用，这样能够有效的规避这种付费方式的弊端。
　　四、对我国医疗费用支付方式改革的经验借鉴
　　（一）实行总额控制下的多种混合支付方式
　　根据对各个国家的支付方式进行比较，单一的支付方式并没有被大多数国家采用。大部分国家采用的是多种混合型支付方式，同时把控制总额预算作为前提。以收定支可以有效的防止医保基金的浪费，提高医疗保险基金的使用效率。所以一定要实行总额预算，同时再配以多种混合支付方式，每种支付方式都有其利弊，因此要加以结合起来。
　　（二）实行预付制的同时要考虑对医生的激励设置
　　实行预付制的支付方式可以有效地控制医疗费用的增长，但是其弊端就在于会降低医院的服务质量，许多医生会因为固定的开支所以减少相应的服务，我国进行医疗保险支付方式改革可以借鉴英国的医生激励机制，拿出一部分奖金在考核后的作为附加奖励，激励医生的工作积极性，让医院的服务质量得到提高。
　　（三）结合我国国情建立DRGs
　　目前很多国家根据自己的国情推行了按疾病诊断相关分类付费（DRGs），国外实施DRGs付费制度在控制医疗费用的合理增长、规范临床诊疗、提高医疗服务质量这三个方面效果比较显著。DRGs付费制度值得我国医疗保险费用支付方式改革探索和研究。但是每个国家引用DRGs都是根据自身经济发展、技术水平来制定的，我国应在借鉴国外经验同时，要立足我过国情，建立健全一套完备、牢靠、精确的住院患者电子信息系统，规范临床诊疗常规和明确诊断标准，做好常见病、治疗程序相对稳定、治疗方法相对一致的疾病分组工作，加快建立我国的DRGs系统。
　　〔参考文献〕
　　〔1〕陈晖，刘宗龙。世界各国医疗保险支付方式之比较分析〔J〕。天津社会保险，2012（5）：4244
　　〔2〕汪丹梅，王静。中美医疗保险支付方式的比较分析及启示〔J〕。中国经贸导刊，2013（8）：2326
　　〔3〕王小丽。国外医疗保险支付方式的比较及思考〔J〕。中国医院管理，1999（4）：1012
　　〔4〕沈慧。我国医疗保险支付方式改革探究一一以按病种费用支付与按服务项目收费方式为视角〔J〕。大家健康（学术版），2013（2）：1719