23例肝破裂的手术治疗体会

　　肝破裂在各种腹部损伤占15%~20%，右肝破裂较左肝常见。腹部外伤后若肝损伤较重，易发生腹腔内出血或胆汁泄漏，引起出血性休克或胆汁性腹膜炎，后果严重。一经诊断明确，争取早期手后。手术过程中根据破裂部位及出血程度，行简单有效安全的手术方法［1］，彻底清创，严格止血，充分引流，防止术后继发性出血胆漏形成，并积极预防和并发症如肝脓肿等。
　　1临床资料和方法         1.2 手术治疗：全组病例均有不同程度的创伤失血性休克，腹腔内有明显的出血。入院后立即建立通畅的输液通道（其中8例静脉切开插管输液），补充血容量同时行剖腹探查。10例单纯缝合，7例大网膜加压松动缝合，4例右半肝叶不规则切除，1例左半肝叶规则切除，1例左右两肝叶不规则部分切除。
　　2 结果         3讨论 以上对正确判断伤情，制定治疗方案和预后评估，均有指导意义。
　　3.2肝破裂手术方法严重肝破裂在补充血容量和抗休克治疗支持下肝门阻断行彻底清创，止血，清除无活力肝组织，血凝块，坏死组织，彻底结扎或缝扎出血点及外溢胆汁胆管。
　　凡肝内支干血管断裂结扎者，其远侧的肝叶或肝段应予以切除（6例），肝创面彻底止血后用带蒂大网膜覆盖填塞，松绑固定（7例）加引流，效果满意。若合并肝静脉干，肝后下腔静脉破裂行肝切除及血管修补（2例），效果满意。
　　3.3肝动脉结扎与填塞止血：肝动脉结扎不至于肝缺血坏死，但近期内供养减少，对肝破裂修复和抗感染不利。有人认为对于肝破裂大出血可用长而宽的纱布填压止血，病情稳定后3~5天逐渐取出填塞止血是一种应急办法［3］，只能在各种措施无效时使用。此法引流不畅，压迫肝组织坏死，易出现感染，胆漏，继发性出血，和肝功能衰竭等。
　　3.4合并大血管损伤，肝破裂口持续性大出血，阻断肝门仍不能止血，应考虑肝后下腔静脉，肝静脉干损伤。应立即用纱垫填压裂处，双手压迫肝脏控制出血快速延长切口，经第7.8肋间进胸，切开膈肌，显示第二肝门和出血区，直视下修补血管（1例肝右干确裂成功，1例下腔静脉破裂，裂口长约0.7cm，出血量多，病人心跳停止抢救无效死亡）。有的认为应用带水囊硅胶管经静脉置入静脉建立内转流稳定血压［4］。也有认为从右心耳向肾静脉置入静脉内转流导管，或从肾静脉下方的下腔静脉到右心耳放置转流导管［5］。此法在基层无法应用。
　　3.5 肝破裂术后引流，所有肝破裂，均采用肝周充分引流。引流管置于膈下，肝断面旁，盆腔。引流对于术后观察病情，降低并发症，防止感染起重要作用，引流管根据情况术后2~3天拔除，无并发症。                  ［2］吴孟超，主编，肝胆外，第二版。上海：上海技术出版社，2000：502-503
　　［3］吴在德，35章，腹部外伤。外科学，第五版。北京：人民卫生出版社。2002，7，464         ［5］王庆兆，霍玉琴，9章，肝胆胰腺外科急症诊断与处理。外科急症诊断与处理，第二版：河南医科大学出版社。2001，3，271