尿酸265，为啥痛风还会发作？内科医生梳理的6条原因，你占几个？

　　导读：医生，为啥我的尿酸值正常，但是关节还是会红肿疼痛？
　　#健康明星计划# 上一周，一个患者加了我的微信，经介绍了解到他有十年痛风石，前几年没在意（我想是因为急性痛风发作后疼痛还可以忍受的原因），可是从去年开始频频发作，且疼痛难忍，因为出于对西药副作用的恐惧，所以才去中医中药治疗，但效果不明显（也许是没有精准辩证，也许是服用时间短的原因），今年开始，在医院住院治疗，服用非布司他，每半月复查尿酸，但是其尿酸从640降到265，以前疼过的右脚大拇指关节和右手大拇指关节还是疼痛，最近一周复查尿酸是365。总之，最后的问题是，这该怎么办？
　　我想，很有必要先搞清楚里面的原因，在对因治疗是最好的方法。
　　所以，在今天的科普文章，我想帮那些经过治疗尿酸正常但痛风还是发作的背后原因。
　　高尿酸血症的发生机制
　　痛风既然和高尿酸血症直接相关，那我们还是先了解下高尿酸血症的发生机制——尽管这个话题多少年来不厌其烦地说，可是依然有不少风友对此理解有偏差，甚至误区。
　　我们知道，尿酸是内源性（人体自身分解核酸和能来代谢过程中）和膳食摄入嘌呤代谢的最终产物，且98%以上的尿酸在血液中适宜游离尿酸盐离子的形式存在，可以溶解在尿液中排出体外。但是当尿酸盐在血液中的浓度超过6.8mg/dL（相当于405μmol/L)时，形成尿酸盐钠晶体沉淀的风险显著增加。
　　尿酸的排出，主要是依靠肾脏（70%以上）以小便形式和胃肠道以大便形式排出体外。
　　所以血尿酸在体内的浓度高低决定了尿酸产生和排出之间的平衡关系。
　　在实际临证中， 只有约10%的痛风患者是尿酸分泌增加（体内自我生成）引起的，其余90%的痛风基本是由肾脏排泄障碍（不足）引起的。
　　而通过饮食摄入的嘌呤之熟食或加工食品，特别是动物内脏、海鲜、肉汤等是外源性增加体内尿酸前提的关键因素，但是我们还要知道富含植物嘌呤的食物包括豆类、奶制品、蘑菇等，对高尿酸血症和痛风没有任何风险。
　　酒精，是引起痛风的另一个风险因素，不同的酒精制品引起高尿酸血症和痛风的风险也不尽相同，葡萄酒是最低的。
　　体内细胞代谢或周转是内源性尿酸来源的重要原因，另外组织损伤、化疗和肥胖都会导致尿酸增加。引发高尿酸血症和痛风。
　　虽然血液中的尿酸都要经过肾小球滤过，但是几乎所有的尿酸盐都会被近端肾小管吸收，部分在通过分吗，继续近端肾小管末端吸收，而最终排出体外的尿酸仅有滤过的10%，剩下的就被人体重新吸收，
　　下面这句话可能有点复杂，但我认为很重要，所以本来想舍弃的，考虑半天，我还是列在下面——
　　尿酸晶体是不溶解的没法独立穿过细胞膜，其需要借助特殊的膜转运体才能穿过细胞膜，其中最重要的肾脏尿酸盐转运体叫URAT1和有机阴离子转运体0AT1和OAT3。
　　现在研究发现一些药物可以影响URAT1的活性来改变尿液中尿酸的含量，从而进一步改变肾脏对尿酸的排泄量，这就是治疗高尿酸和痛风的药用机理。
　　昨天的文章说过，远离高尿酸的一个方式是保持排泄通道的畅通，或者胃肠道内的尿酸转运体ABCG2的分泌功能减弱，也会导致血清中尿酸水平增加。
　　再者，尿酸的排泄还与遗传或基因有关。
　　比如尿调节素是一种辅助调节水的通透性的基因，其发生突变则会导致尿酸排泄减少，从而导致高尿酸血症和痛风。另外还有两种基因可以编码肾小管上的转运蛋白YRAT1，从而导致血尿酸水平的升高。
　　为什么9成的高尿酸血症患者没有痛风？
　　现在，相信大家都相信并不是所有的高尿酸血症患者都会发生痛风，这个数值约仅有10%。那急性痛风是如何发生的呢？
　　尿酸盐结晶在关节腔内的沉淀是触发痛风的原因。
　　这就可以看出，要想痛风不发作，尿酸高不可怕，可怕的是尿酸盐结晶沉淀在关节腔内，那就麻烦了。
　　90%的高尿酸血症患者没有痛风，是因为他们的关节腔内没有沉淀尿酸盐结晶（或沉淀的程度还不够）。
　　沉淀在关节腔内的尿酸盐晶体被滑膜细胞吞噬从而启动炎症反应，导致溶酶体酶的释放，严重驱化因子的产生；再者尿酸盐晶体开可以通过与膜脂和糖蛋白直接交联，来改变吞噬细胞细胞膜的稳定性，产生剧烈的炎症反应。
　　单核细胞，肥大细胞的初始激活以及中性粒细胞的激活是痛风性关节炎发病的关键机制。
　　低分化的单核细胞吞噬尿酸盐警惕后产生大量的炎症因子——TNF（肿瘤细胞坏死因子）、IL-1、6、8（白细胞间介素1、6、8）和内皮素，这些可使血管通透性增加，血管舒张，中心粒细胞趋化导致中性粒细胞的流入，触发典型的炎症反应。
　　需要注意的是，关节的水化状态、温度、PH值、胶原和蛋白聚糖等细胞外基质蛋白的存在也会影响关节液中尿酸钠盐晶体的沉积。
　　通常情况下，急性痛风具有一定的自限性（这就是文中一开始所说的为什么患者前几年没在意，那是因为疼痛不很严重，再者是自限性，忍忍也就过去了，会不治自愈。），这些炎症会在几个小时或几天内自己消退。为什么呢？这是人体通过机体内的巨噬细胞清除尿酸盐晶体来实现的，再者是巨噬细胞对细胞凋亡后残留物的清除，也能进一步阻止炎症联级反应之进行。
　　好，到这里我们明白了急性痛风的发作机制，下面来讲讲今天文章的重点——为什么尿酸正常，痛风还会发作？
　　尿酸即使正常，痛风还会发作，背后到底啥原因？
　　临床不少见那些尿酸正常痛风还是会发作的现象。
　　尽管血尿酸检查是帮助医生或者进行痛风的临床诊断，但急性发作痛风患者的血尿酸水平不总是表现出高水平。
　　这不是我一个人的意见或观点。
　　有研究通过评价6项研究对急性痛风患者血尿酸水平的评估，结论是这六项研究的诊断方法对正常血尿酸水平存在差异，但是都发现了11%~49%的急性痛风患者体内血尿酸水平处于正常范围，更有趣的是其中81%在被诊断为痛风后不久才出现高尿酸血症。
　　上述一句话的意思是近乎一半的痛风患者发作期间尿酸并不高，甚至八成以上痛风患者在发作后才检测出尿酸高。
　　国外的研究者Schlesinger的团队对339名痛风患者进行了大规模的随机对照试验，对急性痛风发作期间正常血尿酸水平发生的情况进行比较，结果是32%的患者发作期间血尿酸在正常范围。
　　这是不是从另一个角度说明了一种现象——平时不检查尿酸值，但等痛风发作了一检查，竟然发现尿酸并不高，在正常范围内。
　　然后，越来越多的研究证明了正常水平的血尿酸水晶并不能排除急性痛风。
　　问题是，实际临床中，医生和患者对于急性痛风的诊断都依赖于血尿酸的检测结果，如果在急性发作期间尿酸水平正常，会给老风友带来疑惑，会给新的痛风患者可能漏诊。
　　那么，急性痛风发作期间，血尿酸水平正常，该如何解释或理解呢？
　　其一：是认为痛风急性发作时，由于尿酸盐结晶在关节腔滑膜的大量沉积，血液中的尿酸盐浓度一过性下降，从而血尿酸水平处于正常水平。
　　其二：急性炎症促使C-反应蛋白和白细胞介素6水平增加，尿酸排泄增加。急性痛风是因为关节的剧烈疼痛，会导致患者体内肾上腺皮质激素分泌增加，同时急性炎症所导致的C-反应蛋白和白细胞介素6水平增加，会产生尿酸排出增加，也会导致体内尿酸水平正常。
　　其三：许多服用别嘌醇会利尿剂治疗痛风的患者，因为药物的影响尿酸水平一直处于正常水平，但关节腔内沉积的尿酸盐依然存在，遇到触发因素，还会发生痛风。
　　其四：研究发现进行过血液透析和胃肠道手术后的患者，更容易发生正常尿酸水平情况下的痛风发作。后者是手术后消化吸收功能减弱和胃肠道排泄尿酸能力下降，但似乎因为消化吸收功能减弱的影响更为明显。
　　其五：使用利尿剂和酒精中毒后治疗时出现的痛风，但要是排除利尿剂和酒精中毒这俩因素后，他们会转变为高尿酸血症。
　　再者：尿酸盐在PH值7.4和37度生理条件下尿酸浓度404时，但是当周围温度小于25度时，尿酸盐溶解度会下降，远离机体中心体温的部位，比如四肢末端、耳朵等区域，机体处于正常的尿酸水平，但这些区域会出现血尿酸盐长期饱和的状态，甚至形成痛风石，也会导致痛风。