都市快报讯 据统计，当下，我国肺结节的检出率为20%-40%左右，其中诊断为恶性的比率约为2%-3.6%。定期体检人群中，新发孤立性肺结节在30岁以下人群中的恶性率为1%-5%，70岁人群肺结节恶性率最高可达80%以上； 单纯性磨玻璃样肺结节的恶性比例可达59%-73%，伴有实性成分的磨玻璃结节恶性比例可高达80%以上。 在浙江省，肺癌已连续20年霸占癌谱的第一位，国家癌症中心最新统计数据也显示，肺癌同样位列我国恶性肿瘤发病和死亡第1位。2015年，我国新发肺癌病例约为78.7万例，因肺癌死亡人数约为63.1万例。平均每分钟就有一个人因肺癌去世，并且女性患肺癌的比例越来越高。 去年8月，杭州有一家企业组织员工体检，为全体员工增加了肺部CT检查，包含在职和退休职工在内共2000人，共有196人查出肺部有结节，其中男性83人，女性113人。这其中，磨玻璃结节159人，其中男性63人、女性96人。剩余37人，则被提示有肺部多发小结节、实性小结节等。不难看出，在196人检出的肺结节中，磨玻璃结节占了绝大多数，高达81%。 检出肺结节的196人，年纪最轻的男性25岁，女性为23岁；年纪最长的男性和女性分别为87岁和84岁。而从年龄段来分析，不管是男性还是女性，30岁开始，发生肺结节的概率开始明显升高。 从肺结节的大小来看，94人提示有8毫米以下肺结节，8人的肺结节在1厘米以上，肿瘤需考虑或待排查的共5人。 在医生出具的复诊建议中，3-6个月复查、建议呼吸内科就诊这些字眼出现的频率最高，有5人被建议去胸外科进一步就诊评估。 随着肺结节的检出率越来越高，随之而来的是公众对肺结节尤其是磨玻璃结节的焦虑、不安甚至恐惧。很多人提心吊胆，寝食难安，总是担心结节转变成癌，谈结节色变。 于是，有的人查出肺结节，反复去不同医院，找不同的专家就诊，当不同医生得出截然不同的建议后，他们更加迷茫和焦虑；有的人不停做CT，紧张得不得了； 也有人心一横，不管结节良性还是恶性，也不管结节大小，手术切除以求安心。 那么，查出肺结节特别是磨玻璃结节，我们到底该怎么办？应该先去哪个科室复查？什么样的结节要手术？肺结节手术又是怎么做的？如何权衡好＂及时根治＂和＂防止过度治疗＂？ 这一期健康＂深8度＂，都市快报请到了杭城综合性三甲医院呼吸内科、胸外科、放射科多位肺结节诊治的权威专家，请他们从内科、外科及影像学的角度，和大家详细讲讲肺结节的成因、诊断标准、治疗手段等。 人生第一次做肺部CT 查出9毫米磨玻璃结节 42岁叶子的7次复诊之路 第一次查出肺部磨玻璃结节，你会怎么做？是紧张焦虑，四处找专家会诊？为了安全起见选择尽快手术切除？还是不慌不忙，继续随访观察？ 42岁的叶子（化名），去年8月参加单位组织的体检，人生第一次做了肺部CT检查，没有任何症状，右肺上叶查出了9毫米大的磨玻璃结节，体检报告单打上了5个字：肿瘤需考虑。 看到这个吓人的结论，叶子当场蒙了，和很多初次查出肺结节的人一样，她踏上了四处复查的就诊路，连着跑了三家医院，放射科、呼吸内科、胸外科专家看了个遍…… 2020年8月20日 做完胸部CT第二天 她接到了医院电话 在发现磨玻璃结节之前，叶子自认为身体很不错，几乎连感冒都不大有，一周运动两三次，生活作息规律，没有吸烟、油烟暴露等高危因素，往年体检也都没查出啥大问题。因为未满45岁，她之前从没主动做过肺部CT检查。 去年8月，叶子单位组织体检，为所有员工安排了肺部CT检查。 体检完的第二天，临近中午，叶子接到了体检医院（以下称A医院）打来的电话：＂你有肺部磨玻璃结节，9毫米，最好马上到医院复查。＂ 磨玻璃结节？9毫米？这到底是什么东西？挂了电话，叶子有点蒙。对于肺结节，她没有一点概念，对结节的大小好坏更是一无所知，况且当时连体检报告都没拿到。 很快，叶子又投入到下午忙碌的工作中，接到医院电话，成了那天发生的一个小插曲。 当晚回到家，叶子不经意说起白天的事，倒是一旁的家属，变得有些紧张，默默打开电脑开始搜索，越搜索眉头皱得越紧。 ＂你赶紧听医生的话，挂个号去复查一下。＂家属催促叶子。 ＂怎么这么紧张，又不是什么急事！＂叶子嘟囔。 拗不过家属的反复催促，第二天一早，叶子挂了A医院呼吸内科的普通门诊号。 2020年8月21日 第一次复诊：A医院呼吸内科 建议：先消炎观察 接诊的是个男医生，他调出了叶子前两天做的肺部CT影像，放大，再放大，仔细观察结节的边边角角，叶子突然觉得有点忐忑。 ＂有时候咳嗽过，或者得过肺炎，肺部会有炎症阴影表现，可以先吃点消炎药，抗炎治疗试试，看看病灶会不会小下去。＂男医生没有直接说这个结节是好是坏，也没有建议叶子去找胸外科医生，先给叶子开了莫西沙星片，抗炎症治疗。 考虑到这是叶子第一次做肺部CT，没有任何影像对比，男医生建议叶子三个月后再去复查CT。 2020年8月24日 第二次复诊：B医院胸外科 建议：是个懒癌，继续观察就好 A医院呼吸内科医生的判断，让叶子心里舒缓了很多，走出诊室，她在附近超市买了一份甜点，＂安慰下受到惊吓的小心灵。＂ 回到办公室，家属的电话就追过来了，＂要不再换家医院看看，多听听专家的建议总没错的。＂自从叶子查出磨玻璃结节，家属的反应一直比她紧张，不停在网上搜索各种关于磨玻璃结节的资料。 ＂想想毕竟肺里面长了个东西，也算是大事情了，多看几家医院比较一下也没错。＂8月24日下午，叶子挂了B医院胸外科的专家号。 接诊的也是一位男医生。叶子打开手机上的云影像，递给医生看。 ＂是个懒癌。＂ 听到癌字，叶子心里咯噔一下。 男医生接着说，＂基本上是跟人共生存的，几乎不会变，没关系，不用太去管它，半年后再做个CT对比看看。＂这让叶子悬着的心，又放下了。 从B医院出来，叶子脚步轻快了不少，两家医院的专家结论相仿，没必要再纠结。 2020年8月27日 第三次复诊：C医院放射科 建议：结节不大好，尽快动手术 两家医院两位专家的诊断，并没有消除叶子家属的担忧，磨玻璃结节，又是9毫米，实在是让人觉得有些不放心。 ＂既然呼吸内科、胸外科都看了，要么让放射科专家再去看下片子，他们每天看那么多片子，看肺结节应该比较准的。＂同事也担心叶子，一边建议，一边开始联系朋友打听放射科专家。 ＂C医院放射科这个专家很有名，找他看肺结节的人很多，经验丰富，我托人加了个号，明天你再去找他看看吧。＂热心的同事给叶子支招。 8月27日，带上打印出来的片子，叶子赶到C医院找放射科专家。 ＂专家看得特别细，手机上的云影像仔仔细细看，又对照打印出来的胶片看，看了快20分钟，边看偶尔还皱皱眉头，我在旁边大气都不敢出。＂叶子说。 ＂你这个结节长得不大好，位置比较深，而且临近有一条血管经过，要尽快动手术，而且可能做不了微创，得开刀。＂听了专家的一番话，叶子的心一下又揪了起来，＂本以为会和前面两次诊断差不多，没想到是两个极端。＂ 医生给出了截然不同的诊断意见，这一次，叶子有些心跳加速，被吓到了。走出诊室，她迷茫了：手术？不手术？到底该听谁的。 2020年10月13日 第四次复诊：A医院呼吸内科 建议：不大好，转诊到胸外科吧 跑了三家医院，看了三个医生，得出两种结论，叶子有点心烦，加上抗炎治疗药物的副作用，那几天，叶子总感觉头昏昏沉沉，没有精神。 但很快，她就调整了心态。经过全家人的慎重考虑，她还是决定，继续抗炎治疗，过两三个月再复查CT，看看结节有没有变化。 这之后，叶子该忙的时候很忙，该放松的时候放松，每周两次运动也没落下。＂那段时间，我的生活看似回归如常，但似乎又不一样了，生活里多了一颗肺结节的困扰。＂ 10月13日，距离第一次CT不到两个月时间，陪妈妈去做肺部CT的叶子，再次来到A医院，把CT复查的日期往前挪了挪，给自己做了HRCT（注：一种高分辨率CT，比一般CT图像展示更薄也更清晰）。 HRCT提示：发现肺部阴影，较2020年8月20日相仿，抗炎后复查，较前相仿。 叶子再次挂了A医院呼吸内科普通门诊号。＂抗炎治疗后病灶并没有小下去，这个结节从形态等来看确实不大好，最好找胸外科医生会诊。＂ 看了叶子的HRCT结果，这次，呼吸内科医生的诊断处理打上了：胸外科会诊，并马上联系了A医院胸外科医生转诊。 2020年10月13日 第五次复诊：A医院胸外科 建议：暂时不用手术 听了呼吸内科医生的诊断，叶子有些沮丧，折腾来折腾去，还是逃不掉挨这一刀。但她又有些侥幸心理，再听听胸外科医生的建议，万一不用手术呢？ 当天，呼吸内科把叶子转诊到了胸外科，胸外科接诊专家调出叶子的片子看，＂这个情况还可以再观察，现在不需要手术，过半年再做CT复查。＂ 看到专家对自己的磨玻璃结节诊断说得云淡风轻的样子，叶子的心情又跟着明亮了。两个胸外科专家的意见一致，还有什么可担心的呢？ 2021年4月1日 第六次复诊：A医院呼吸内科 建议：结节的大小没变 但亮度增加了，还是手术做掉 今年3月底，叶子单位一年一度的体检又开始了，这个时间，又恰是医生说的半年复查CT的时间。 3月30日，叶子做了肺部CT。3月31日，收到了医院发来的短信复诊通知，在原来磨玻璃结节的基础上，右肺上叶尖段又新增了一个3毫米的磨玻璃结节。这期间，叶子的同事也查出了7毫米 5毫米的磨玻璃结节，查出来的第二天就去住了院，做了手术病理切片证实是微浸润癌。医生说还好发现得及时，如果再过半年可能就比较麻烦。 叶子多少有些焦虑了。4月1日，她挂了A医院呼吸内科专家号。专家调出去年两次CT的影像和今年的一一做对比，认为结节大小虽然没变，但亮度变亮了很多，不是很好，建议还是手术做掉。 2021年4月6日 第七次复诊：A医院胸外科 建议：手术可做可不做 可继续观察 5天后，叶子又去A医院胸外科找专家就诊，专家仔细比对影像，认为结节变化不大，手术可做可不做，可以继续观察，3个月复查CT。 虽然，对于自己这颗结节的处理意见，专家的意见还是不一致，但叶子已经变得坦然，更是做好了随时手术的准备。 叶子说，从去年查出磨玻璃结节到现在，一共8个月时间，反反复复就诊复查，经历过过山车般的情绪起伏，也曾在手术和随访之间摇摆，但至少，8个月的等待，暂时还是安全的。 ＂现在，我会更倾向于听取胸外科医生的建议，如果他们说还可以观察，我就继续观察，毕竟动一刀对身体的伤害还是很大的。但如果医生说要手术，我也不会犹豫，我相信医生的专业判断。＂ 如今，叶子依然坚持运动锻炼，尽量保持平和的心态，＂万一哪天真的要手术，我要有好的体质，才能更快恢复呀。＂ 影像所见： 两侧胸廓对称，气管居中，两肺纹理清晰，右肺上叶见一类圆形淡模糊高密度阴影，直径9mm；右肺中叶及左肺下叶见少许索条状高密度影，余肺野内未见异常密度影，各叶段支气管腔通畅，未见明显狭窄和扩张，两肺门及纵隔未见明显肿大淋巴结。 诊断结论： 右肺上叶磨玻璃样结节，肿瘤需考虑，请结合临床及复查。两肺少许纤维增殖灶。 2020年8月20日，做完胸部CT第二天，接到了医院电话。 影像所见： 右上肺见一个1cm左右的小结节，密度较低，呈磨玻璃状，结节边缘毛糙，邻近有一条血管经过。其余肺部未见明显异常。纵隔未见异常。 影像诊断： 右上肺小结节，建议一个月后复查。 2020年8月27日，第三次复诊，C医院放射科专家诊断：结节不大好，尽快动手术。 结论： 右肺上叶小片磨玻璃影，较前（2020-10-13）相仿，复议复查。右肺中叶少许纤维灶。右肺见两枚小结节，其中一枚为磨玻璃结节，较前新发，建议年度随诊。 2021年3月30日单位体检，CT报告显示：结节大小没变，又多了一枚磨玻璃结节。 是好是坏主要看三点：大小、密度、生长速度 带你看懂肺磨玻璃结节 这两年，随着磨玻璃样结节在临床上检出率不断增高，社会大众间甚至有一种说法——得了磨玻璃结节就离肺癌不远了。甚至有人说磨玻璃结节就是一种癌症，只是＂惰性癌＂而已。真是这样吗？磨玻璃结节到底是什么？它与肺癌到底是什么关系？ 为了搞清楚大家的疑惑，都市快报请来杭城几大医院放射科、呼吸内科、心胸外科的肺结节诊疗专家，先给大家解答这些基础问题。 结节到底是什么？ 肺结节是一种影像学表现，是指肺部X线或CT图像上出现的结节状影像，是单一的、边界清楚的、影像不透明或半透明、直径小于等于3厘米、周围完全由含气肺组织所包绕的病变。 （注：实性结节是指肺内圆形或类圆形高密度阴影，在CT下呈现白色的影子，足以掩盖它走行的血管和支气管。 亚实性结节就是所谓的＂磨玻璃结节＂，磨玻璃结节下面又分为纯磨玻璃结节、混杂性磨玻璃结节这两种。） 磨玻璃结节是好是坏主要看三点 1.看大小：一般8毫米为警戒线 专家们普遍认为5毫米以内的磨玻璃结节相对安全，恶性概率较低。 一般共识以8毫米作为警戒线。 那是不是结节在增大，就说明它在恶化？浙江省医学会放射学分会候任主任委员、浙江省中医院医学影像科主任许茂盛说，一般需要增大2毫米以上，才认为结节在增大变化。 浙江省中西医结合学会影像专业委员会主任委员、浙江省立同德医院放射科主任杨光钊说，2毫米以内的误差是合理存在的，比如一个病人今年查出4毫米，明年6毫米，其实不一定是磨玻璃结节在进展，这两个数字一定要有可比性，CT扫描设置的厚度、剂量等要一样，最好放在同一屏幕上比较，否则可能只是换了医院或换了机器所致的CT扫描条件不同或测量方法不同引起的误差。所以我们一般建议首次查出肺结节之后，最好是同家医院同一台机器进行复查、随访。 至于是否需要手术，不能仅靠肺结节的大小，需要多学科会诊尽可能明确诊断后，再进行必要的手术。 2.看密度： -300hu，是浸润性肺癌的概率大 磨玻璃结节之所以叫＂磨玻璃＂，和它的样子有关。磨玻璃结节是肺内密度轻微增加，它像一团云雾一样，在肺窗内透过这团云雾，仍隐约可见血管、支气管，就像通过磨砂玻璃观察一样。 纯磨玻璃结节和混杂性磨玻璃结节的区别，在于实性成分不同。纯磨玻璃结节在CT上看不到任何实性成分，或实性成分小于5%；而混杂性磨玻璃结节，在CT上可见实性成分。 浙江省医学会胸外科分会常务委员、浙江省立同德医院心胸外科主任何忠良说，纯磨玻璃结节比混杂性磨玻璃结节更常见，但是混杂性磨玻璃结节更值得关注。 混杂性磨玻璃结节实性成分越高，恶性概率越大。简单来说，从CT片子上看，磨玻璃影越淡越好，越浓越不好。越浓，说明肿瘤组织成分越多。 至于实性结节，杨光钊介绍，有文献报道，实性结节恶性概率较低，仅7%左右；磨玻璃结节整体恶性比例约34%，其中纯磨玻璃结节恶性率18%，而混杂性磨玻璃结节恶性比例64%左右。 磨玻璃结节的密度也可以参考CT值。何忠良介绍道， -500hu，通常是安全的，原位癌或者不典型增生为主；在-500hu到-300hu之间的，可能危险，开刀开出来以微浸润性肺癌或早期浸润性肺癌为主； -300hu，是浸润性肺癌的概率比较大。 浙江省肺癌研究中心专家委员会委员、浙江省人民医院肺结节精准诊断中心执行副主任曹捍波遇到过一位60岁的患者，发现结节5年，从2018年到2020年，病灶大小没有变化但是密度在持续增高，周围边界似清不清，手术病理显示是肺黏液腺癌。 3.看生长速度 首次发现磨玻璃结节后，一定要随访，如果大小和密度在变化的，要提高警惕。 磨玻璃结节是良性还是恶性的判断，上面说到的这些标准，都不能只看单一指标。曹捍波表示，一个人的磨玻璃结节虽然变小但同时变浓了，那不一定是良性；如果一个人的磨玻璃结节看上去很浓，但是这个浓度维持几年都没变，也不一定是恶性。 除了以上这主要三点，判断一个磨玻璃结节是好是坏还要综合各个方面。例如，看形态，是否有分叶、毛刺、空泡、支气管截断、胸膜凹陷、强化程度；看临床，患者的年龄、病史也是一个重要考虑因素，有没有家族史等；看化验，血常规、肿瘤标等；一般老百姓看结论，＂纤维灶、增殖灶、钙化灶＂基本没问题，＂肺癌、肿瘤待排＂要注意，＂肺癌、肿瘤考虑＂要高度警惕。 从磨玻璃结节到肺癌到底有多远？ 从磨玻璃结节发展为浸润性肺癌，往往是从早期的不典型增生，到原位癌，再到微浸润癌，最后变成浸润性肺癌。 2015年世界国际卫生组织将原位腺癌和不典型增生结节划分到癌前病变。 许茂盛教授表示，从磨玻璃结节到肺癌，这个过程通常是很慢的。有些患者的磨玻璃结节经过十多年甚至几十年都可能没有明显的发展。 许茂盛举了一个77岁大伯的例子，他的右肺上叶发现一个直径达37毫米的团状纯磨玻璃影，但仔细对比3年多前的CT图像，直径仅增加了2毫米，平均下来1年仅增长了0.6毫米，进展非常缓慢。 按照这个增长速度往回推算，这个磨玻璃结节可能已经长了60多年，也就是说，这个患者不到20岁就已经有了这个磨玻璃结节。 像这位大伯这样的情况，这个磨玻璃结节的进展非常缓慢，也就是通常所说的＂懒癌＂，不需要手术处理。 得了磨玻璃结节如何复查？ 越来越高的磨玻璃结节检出率，这确实是一种趋势，再早个十几二十年大部分患者是实性结节。曹捍波说到，之所以检出磨玻璃结节的人越来越多，除了人群疾病谱本身的变化，和影像检查技术提高有很大关系，目前普遍采用薄层高分辨CT，做CT扫描像切西瓜一样，切得越薄，里面的西瓜子越容易看得到；另一方面，人工智能辅助读片、CT三维重建等各项技术也在应用，以前难以发现的微小结节，现在都难逃＂法眼＂。 那么，首次发现磨玻璃结节该怎么做？ 第一步：先到呼吸内科 新发、突发的磨玻璃结节，如果只是炎症性疾病，那么经过抗炎治疗或不治疗，过3个月后结节会自动吸收。 第二步：过3个月复查 专家们建议，首次发现磨玻璃结节后，过3个月后再去拍摄一个CT复查，如果3个月后这个结节还是存在，那么是炎症的可能性就很小，要咨询专业医生，密切随访。 中华医学会呼吸病分会全国常委、浙江大学医学院附属第一医院呼吸与危重症医学科主任周建英谈到，查出磨玻璃结节，首先要请专业医生做综合判断，结节的随访时间，不论是3个月、6个月还是12个月，都应听医生的建议。 第三步：保持随访 周建英说，并不是所有的磨玻璃结节都要切，7毫米甚至8毫米以下，都可以随访观察，前提是要在专业医生的指导下进行随访。 ＂磨玻璃结节在规范的随访下，一般进展成不可切除的晚期的可能性比较小。＂ 周建英也提醒，门诊中经常碰到患者拿着别的医院拍的片子或者手机二维码让医生看片，事实上，看磨玻璃结节，应该在医院的影像系统上看，这样判断才会更精准。另外，患者的CT复查应尽量在同一家医院完成，方便医生对磨玻璃结节有个动态的观察和比较。 体检查出磨玻璃结节不必过于恐慌。浙江省医学会肿瘤分会主任委员、浙大附属杭州市肿瘤医院首席专家马胜林说，在临床实际中，行CT检查肺结节的检出率在20%-30%左右是较为符合的，但其中九成以上是良性的微小的肺结节，或者倾向炎性的结节，真正形态上是早期肺癌的（包括不典型增生与原位腺癌）不足10%，而且其中还有许多是可以安全随访的。 第四步：有必要再手术 在这里，周建英特别提醒：＂千万不要病急乱投医，这样非常容易导致过度治疗或不当治疗，而这些情况带来的伤害，远比结节本身大得多，因为随着年龄的增大，身体各脏器功能会走下坡路，如果早早切掉了一部分肺，发生感染等概率就会上升，也会对今后的生活质量造成影响。＂ 一旦碰到复杂疑难的结节病灶，集呼吸内科、放射科、胸外科、放疗科等在内的多学科会诊讨论，会共同评估和判断结节的好坏及处理方式。 周建英认为，即使真的不幸确诊早期肺癌甚至晚期肺癌，也不用慌，现在肺癌的治疗手段和药物在不断迭代更新，医生会给患者制订最佳治疗方案。 男女同事同时查出8毫米磨玻璃结节 男同事忧心忡忡马上做手术 女同事去欧洲玩了一趟 15年后，一个庆幸一个后悔 8个病例告诉你，得了肺结节，怎么判断要不要手术？ 前面我们已经介绍了磨玻璃结节是什么，那么，核心问题来了，得了磨玻璃结节后，到底要不要做手术？这是很多人关心的。 有些人查出结节后焦虑难安，总想着早日做手术能够安心，也有些人查出后不以为意，结果导致病情延误。 为此，都市快报请教了不同的专家，他们讲述了一个个查出磨玻璃结节后非要做手术或者坚持不做手术的真实案例，并针对磨玻璃结节到底是否要手术给出了专业、客观的分析。 医生让他们不用动手术，他们偏要动 1
27岁男子发现磨玻璃结节后 情绪紧张到要吃抗焦虑药物 得了磨玻璃结节后惶惶不可终日，中国医院协会疾病与健康管理专业委员会常务委员、浙江医院副院长、呼吸内科黄勍栋主任医师就碰到过这样的病人。 第一次见到小于，他开口就是希望能做手术切除肺部的磨玻璃结节。黄勍栋仔细看了小于的检查报告和影像，发现是一个不到5毫米的纯磨玻璃结节，恶性概率非常小，只需要每年定期随访即可。 小于不放心，到处看医生，总觉得身上背着＂定时炸弹＂。 ＂察觉到患者的情绪，当时我问他介不介意谈到焦虑的问题，他说不介意，我就建议他可以去精神卫生科看看，放松一下情绪，没想到他说已经去看过了，也在吃一些抗焦虑的药物，可作用不大。＂ 和小于聊了很久，黄勍栋一方面传达小于的磨玻璃结节危险性极低的意思，另一方面也强调手术再小也还是有风险，以及过度治疗对于身体的损害。最终小于没有再多说，默默离开了诊室。至于他最后是否到其他医院动了手术，不得而知。 2
奶奶和妈妈都因肺癌去世 两姐妹结节开刀结果都是良性 ＂焦虑的病人太多了，医生说是良性结节，他们还是不信，要手术做出来才相信。＂浙江省立同德医院心胸外科主任何忠良说道。 浙江省医学会胸外科分会常务委员、浙江省立同德医院心胸外科主任何忠良曾遇到过一对姐妹，一个40多岁，一个50多岁，两个人的磨玻璃结节分别为5毫米和6毫米，密度不大，他的建议是不用动，随访即可。然而，姐妹俩的奶奶和妈妈都是因肺癌去世的，哪怕医生说没关系，她们两人的心还是被结节扰乱了。 特别是妹妹，自从查出磨玻璃结节后，动不动就发脾气，家里闹得鸡犬不宁。最后，她一定要开刀，然后跑到另外一家医院去做了手术，术后病理报告显示不典型增生，相当于癌前病变。姐姐看妹妹去做了，也去那家医院做了手术，结果也是良性。 何忠良说，像她们两个这样的情况，再过个5年估计也没问题。 3
男女同事同时查出8毫米磨玻璃结节 一个去欧洲玩了一圈，一个选择做手术 浙江省中西医结合学会影像专业委员会主任委员、浙江省立同德医院放射科主任杨光钊讲了自己印象很深的两位病人。2006年，一位40岁出头的男性在体检中查出了8毫米左右的磨玻璃结节，他的女同事也发现了8毫米的磨玻璃结节。 当时大家觉得磨玻璃结节是天大的事了，女同事立马给自己报了欧洲旅行团，说不管是死是活，先去玩一圈再来面对生死。这位男同事则惴惴不安，经过多方求诊后，有的建议他手术，也有建议他不做的，但他还是决定手术。手术是到另外一家医院做的。 那个时候，胸腔镜手术还没有普及，这位男同事做的是开放性大手术，要开胸的。结果手术做出来，竟然是良性的炎性结节！ 现在，快15年过去了，男同事感到平时讲话用点力、走路走得快点，右侧胸的下部有点＂吊吊牢＂的感觉。而那位女同事，那年从欧洲回来后没有做手术，结节至今没有发生恶变。 杨光钊说，这个男同事后来一直在他这里随访，每次提及做手术，是有点后悔的，＂或许我当年不做手术，毛病也不会有质变。＂ 医生让他们动手术，他们偏不要动 4
2.2厘米磨玻璃结节不肯做手术 83岁李爷爷自己查资料诊断为＂炎症＂ 也有病人医生建议手术，自己坚持不做的。 浙江医院副院长、呼吸内科黄勍栋主任医师不久前就碰上了83岁的患者李爷爷，他的肺结节是部分实性磨玻璃结节，且直径达到2.2厘米。接诊时，黄勍栋便认为该结节恶性程度很高，建议李爷爷做肺部穿刺，进一步检查，明确诊断。一听这句话，李爷爷硬邦邦扔下一句＂我是肯定不会做穿刺的＂。 没过多久，李爷爷又来了，让黄勍栋给他开点消炎药。说查了很多资料，认为自己肺部这个结节就是炎症引起的，吃点消炎药就能好。但跑了几家医院，医生都不愿意给他开。 考虑到李爷爷的情况，为了尽快让他接受检查，黄勍栋决定给予其诊断性治疗，即给李爷爷开消炎药，他特意跟李爷爷做好约定，如果服药后肺结节没有消失，一定要进一步检查。 一个月后，李爷爷又来复查，果然结节还在，这一次，他终于同意穿刺。 遗憾的是，穿刺结果提示恶性肿瘤，但还好，癌细胞没有出现转移。由于年纪大，考虑到李爷爷的身体耐受不了手术，最终，黄勍栋为其制订了靶向治疗方案。目前，李爷爷仍在治疗过程当中。 5
有一种部位的磨玻璃结节很可怕 才1厘米不到，两年没复查变成晚期肺癌 前面说过，磨玻璃结节中要特别关注混杂性磨玻璃结节，就是那种掺杂了实性成分的磨玻璃结节，实性成分越高，恶变概率越大。 中国研究型医院学会胸外科学专业委员会委员、浙大邵逸夫医院胸外科副主任陈周苗提出，临床上处理得较多的也是混杂性磨玻璃结节，一般混杂性磨玻璃结节已经对正常的肺泡结构产生影响，所以会有实性成分掺杂。 ＂有一种紧贴着肺表面脏层胸膜生长的混杂性磨玻璃结节很可怕，它的危险之处就在于会破坏肺表面的胸膜，肿瘤细胞容易脱落，掉入胸腔，出现癌细胞转移。没有人知道肿瘤细胞会在什么时候突然突破胸膜掉落，所以这种磨玻璃结节要么早期手术做掉，是早期肺癌，要么一旦落入胸腔，就是晚期肺癌，没有中间过程。＂ 陈周苗讲起了一位蛮令人惋惜的病人。两年前病人查出来1厘米不到的混杂性磨玻璃结节，当时他就判断，这个结节紧贴着胸膜生长，且含有实性成分，危险系数高，建议他早点切除。可是这位病人两年当中没有及时复查也没有手术，两年后肿瘤组织已经扩散到胸腔，是晚期肺癌。 ＂一般来说，8毫米是警戒线，10毫米是手术的一个标准之一，但这也不是绝对的，对于这种贴着胸膜生长的高危混杂性磨玻璃结节，不能墨守成规。＂ 一二十年前，主张手术拿掉的偏多 现在医生对手术更慎重 随着医学技术的发展，无论是中国还是国外，对肺部结节的认知在不断更新变化，对磨玻璃结节是否需要动手术也经历了一个从相对激进到较为保守的过程。 早十年、二十年，磨玻璃结节检出率还没像现在这么高，医生对磨玻璃结节的认识也没现在充分，处理意见往往是主张手术拿掉的偏多。如今，不管是放射科、呼吸内科还是胸外科，对磨玻璃结节动手术都非常慎重。 为什么说对待磨玻璃结节手术要慎重？ 中华医学会呼吸病分会全国常委、浙大一院呼吸与危重症医学科主任周建英强调，磨玻璃结节不能一切了之，而要刀下留肺。＂把磨玻璃结节切除是容易的，但是手术切除毕竟是有创的，万一病理结果是良性的，这一刀就挨得太冤枉了。＂ 中华医学会胸心血管外科分会肺癌学组委员、浙大二院胸外科副主任范军强认为：＂首先得明确一个原则——需要手术的肺结节都是临床上考虑有恶变可能且符合手术指征的。如果医生判断良性的可能性极大，只需要定期随访的结节，那么不建议进行手术切除，以避免过度治疗对身体情况造成影响。＂ 浙江省立同德医院心胸外科主任何忠良说道：＂从胸外科医生的角度来说，哪怕再微创，损伤再小，总归是一个手术，对人体是有创伤的，另外，因肺组织比较娇嫩，手术对肺也有一定损伤。如果是良性可能性大的磨玻璃结节，不去处理，几年乃至几十年都没变化，没有必要早早挨一刀，甚至可以不挨这一刀。＂ 浙大邵逸夫医院胸外科副主任陈周苗表示：＂10多年前一发现磨玻璃结节，都会怀疑是肺癌，偏向于积极手术，但是这些年胸外科对磨玻璃结节的处理方式发生了转变，临床和研究慢慢发现，对于一部分磨玻璃结节，不手术处理，病人照样可以较好地带病存活。＂ 陈周苗进一步解释，磨玻璃结节如果只是局部生长，对正常肺叶没有破坏，而手术本身对病人会产生创伤，尤其年龄比较大的病人，手术后反而影响整体体质，降低生存质量。＂纯磨玻璃结节，1厘米以下，几乎不产生癌细胞的侵袭，对机体没有破坏，15毫米以下都可以选择观察，保持常年随访即可，哪怕有实性成分改变再做手术也来得及。＂ 理论上一般认为，8毫米以上是磨玻璃结节需要手术的一个指征，不过浙江省人民医院肺结节精准诊断中心执行副主任曹捍波给出了一个案例，患者是一名56岁的男性，2015年体检发现左上肺有一个纯磨玻璃结节，直径1.4厘米，远超8毫米的标准，通过5年持续的门诊随访，患者的结节并没有变化。 ＂像这类纯磨玻璃结节很少有短期内增大的风险，实性成分少，恶性概率低，对这类结节，即使超过8毫米，也不需要贸然手术。＂ 6
50岁男子磨玻璃结节5毫米 怕扩散要开刀 手术后胸膜粘连呼吸受限 楼梯都爬不动 不是说动完手术就万无一失了。 浙江省立同德医院放射科主任杨光钊有一位病人，50岁左右时查出4毫米大小的磨玻璃结节，随访了四五年后，病灶稍微饱满了点，测出来直径是5毫米。病人紧张得不行，到处去看，咨询了很多医生，大部分都是建议他再观察观察。杨光钊劝这位病人，可以再过两年看看。 ＂不行啊，要转移、要扩散的！＂病人还是不听，自己找了家医院把手术做掉了，开出来是原位癌。实际上原位癌是癌细胞沿着肺泡结构生长（贴壁状生长），但比较局限没有突破肺泡壁，不侵犯间质、血管和胸膜。对于大概率考虑为原位癌的磨玻璃结节，可以定期随诊观察不需要手术。 可惜，病人不听，手术后反而因为胸膜粘连，导致肺无法扩张，呼吸受限，日常爬楼梯都爬不动。 浙大邵逸夫医院胸外科副主任陈周苗说，肺结节术后主要的损伤就在于全身体质，呼吸受限和胸痛在术后三个月里很常见，他建议病人术后前三个月每天慢跑，通过运动锻炼来提升肺的舒张性，帮助体质恢复，否则很容易动一下就胸闷喘气。 什么样的结节要尽早手术？ 7
18岁少年意外查出磨玻璃结节 医生发现两年前的片子就有端倪 当然，举了这么多例子，不是说所有人查出磨玻璃结节都没事，有些磨玻璃结节是需要警惕的。 去年，浙江省立同德医院心胸外科主任何忠良接诊了一个18岁的小伙子，他因气胸住院，却意外在胸部CT上发现了一个右上肺直径7毫米的磨玻璃结节。何忠良看了他的CT，结节内的实性成分已经较多，结节边缘可见毛刺样的改变，在结节里面还能看到新生血管。 进一步了解，何忠良得知他两年前也因气胸住过院，于是马上让小伙家人找来了两年前的片子，果然右上肺有一个直径5毫米的磨玻璃结节，但是彼时未被诊断发现。 何忠良告诉小伙家属，他这个磨玻璃结节前后对比确实在增大，建议手术。一开始家人死活不同意，觉得小伙子还这么小，怎么会有癌症？不过小伙子自己比较清醒，同意手术，并且劝说了家长。何忠良为小伙做了单孔胸腔镜下右上肺癌根治术，病理报告显示是微浸润肺癌，属于非常早期的肺癌。 8
短期内有变化的实性结节要特别关注 有人不到两年就去世了 浙江省医学会放射学分会候任主任委员、浙江省中医院医学影像科主任许茂盛介绍，实际上，如果持续随访5年时间，磨玻璃结节都处于稳定状态，大小、密度、形态等没有发生改变，那么这个结节发生恶变的可能性较低。但这并不是说5年之后就可以不管它了，定期的随访还是需要的。 实性结节大部分是良性的，不过一旦是恶性的实性结节，往往病程发展更快，恶性程度更高，危害性更大。因此，＂相比稳定的磨玻璃结节，其实大家更应关注短期内有明显变化的实性结节。＂ 许茂盛曾碰到一位50多岁的男患者，在体检种查出一个12毫米的实性结节，当地医院呼吸科医生认为是良性的可能性较大，建议定期随访。半年后，这位男患者又去做了一次肺部CT，结节在原有的基础上增大了3毫米左右。许茂盛根据影像报告的结果，认为这个实性结节在短期内有了明显的增大，建议他尽快手术。本来手术的时间都约好了，但患者又去其他医院的呼吸科咨询，医生的意见比较模棱两可，认为可以做手术也可以再继续观察观察。 这位患者内心又犹豫了，再加上平时工作也比较忙，到了临做手术的时候，他临时取消了手术，选择再继续观察。没想到，一年后，这个结节就恶变并扩散转移了，而且病情发展非常迅速，几个月后他就去世了。 浙江省医师协会放射学分会副会长、浙大一院放射科副主任阮凌翔说，如果患者在体检中首次发现实性结节，作为放射科医生，会把实性结节的评估风险等级往上调。 ＂实性结节一旦不好，肿瘤生长进展的速度会远远高于磨玻璃结节。实性结节的倍增时间，也就半年。＂阮凌翔说，他很重视首次发现的实性结节，会让患者缩短随访时间，甚至一个月就要随访。 但随着时间的延长，实性结节如果不发生变化，它的良性概率就会越来越高。时间越长，实性结节越安全。实性结节如果随访一年两年，没有任何变化，它的恶性概率会明显下降。如果实性结节2年以上时间没有发生改变，良性概率可以超过80%。 四五年稳定不变的磨玻璃结节 仍然不能掉以轻心，需长期随访 ＂医生，我的磨玻璃结节四五年了都没变化，是不是不用随访了？＂浙大一院放射科副主任阮凌翔的门诊，经常会碰到这类患者前来咨询。 ＂事实上，和实性结节不同，磨玻璃结节越稳定，肿瘤的风险越高，但其又属于惰性肿瘤，根据国际肺结节诊疗指南，通常医生会建议随访的周期继续拉长，但不能掉以轻心。＂阮凌翔表示。 国际权威胸科杂志《胸部肿瘤》最近发表的一篇文章显示，在一组随访超过11年的病例研究中，纳入共160个病人的208个磨玻璃结节，大部分病灶（95%）的初始直径小于6毫米，这组病例在研究的刚开始5年内病灶一直处于稳定期，未出现明显的增大或缩小，但在后续6年随访中有27个结节（13%）相继增大或出现新的实性成分，提示病灶出现进展情况。从整期研究来看，27个磨玻璃结节出现进展的中位时间是8年7个月，平均增大3.2毫米。 文章还显示，这其中有3个结节通过穿刺活检被证实为肺腺癌。虽然目前没有其他24个结节的病理结果，但是通常认为在长期随访中出现增大的肺结节是肺癌的可能性很高。因此，该研究建议：对于即使稳定不变5年的小于6毫米的肺部磨玻璃结节，仍需要继续随访。 阮凌翔也坦言，磨玻璃结节大部分是稳定型结节，虽然肿瘤风险相对较高，但是因为其稳定，可以按照安全的周期进行随访复查，由医生来评估结节的稳定性及风险等级，为下一步治疗方案做判断。 肺段切除和肺叶切除 对身体的影响区别在哪？ 浙大二院胸外科副主任范军强介绍，一般来说，目前肺部手术分为两大类，微创手术和传统的开胸手术（开放手术）。 在微创手术中，又可以分为胸腔镜手术和机器人辅助手术。如今，微创手术是主流，随着医学技术的发展，绝大部分病人都适合微创手术，极少采用开胸手术治疗。 至于肺结节的手术方式，根据切除范围由小到大排序，主要有楔形切除术、肺段切除术、肺叶切除术、全肺切除术这四种。具体选择哪种手术方式，术前会进行详细评估，仔细规划主要考虑结节位置、大小、多少病理类型、患者心肺功能情况以及对手术的耐受能力等。 结节的位置靠近肺部的周边，一般楔形切除就可以，位置靠近中间，楔形切除没办法切除干净，就要考虑肺段切除，甚至是肺叶切除。另外，病理类型也是很重要的判断依据，相比起浸润性腺癌，微浸润腺癌、原位癌的切除范围一般会更小一些，但也要结合具体情况而定。根据术中病理结果，医生也会对切除范围进行调整。 浙大邵逸夫医院胸外科副主任陈周苗说，纯磨玻璃结节只要不是位置不好的，都会选择亚肺叶切除；混杂性磨玻璃结节实性成分比例大于50%，只能完整的肺叶切除和淋巴结清扫，如果实性比例偏低，还是可以亚肺叶切除。 浙江省立同德医院心胸外科主任何忠良提到，像微浸润癌这样早期的肺癌手术可以做亚肺叶切除，保留了较多正常肺组织，而且术后无需化疗，基本不会复发，生存率达100%。 浙江省抗癌协会影像专业委员会主任委员、中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）副院长邵国良教授提到，根据国内外相关指南，针对早期肺癌，应首选外科治疗，原因在于外科治疗切除病灶更干净彻底，且可以取得病理，有助于帮助判断接下去的治疗方向。当患者抗拒外科治疗或者身体情况无法耐受手术时，也可以考虑立体定向放疗和介入消融治疗。 ＂立体定向放疗的优势在于无创伤，但疗程会相对长一些，且在治疗过程中有造成放射性肺炎的可能；经皮射频（或微波）消融治疗后肿瘤细胞直接被‘烫’死，而且更适用于多发结节灶的患者。不过，介入消融也有其局限性，首先，这种治疗方式需要穿刺，如果碰到大血管阻挡，可能就无法进行。同时，会有穿刺带来的气胸、肺部出血等并发症。另外，对于病灶小，无法穿刺活检的患者，由于肿瘤细胞直接被‘烫’死，也就没有办法取得病理检查结果。＂ 邵国良教授表示，哪一种方法更好，还是需要根据患者的具体情况，医生在经过综合评估考虑后提出更合适的治疗建议。 对于肺多发结节的处理，浙大一院放射科副主任阮凌翔表示，根据国际肺结节诊疗指南建议，通俗点来说，就是＂枪打出头鸟＂，也就是哪颗最高危，先处理哪颗。 ＂多发结节还要分具体情况，如果分布在同一个肺叶可以手术处理，但如果分布在不同肺叶，位置理想的依然可以处理，但是分布在两肺，又不能同时处理，那就先处理最高危的那一颗。＂ 看完这11点 你也能读懂体检报告单的肺结节 我们再把目光回到报道最开始提到的那家杭州企业，包含在职和退休职工在内共2000人的肺部CT报告样本显示，去年该企业共有196人查出肺部有结节，其中年纪最小的23岁，最大的87岁。 这196人都查出了哪些具体问题？医生给出的复查建议怎么正确理解？发现肺结节，是要马上解决还是＂按兵不动＂？我们从中细细挑选整理了部分典型案例，请三家医院不同领域的四位权威专家详细给大家解读。 1
问：女，48岁，胸部CT提示右肺下叶密度较淡磨玻璃影，对比一年前CT大小相仿，医生建议继续年度随访。磨玻璃影是指什么？年度随访是指一年做一次检查吗？是否需要在同一台机器上做？ 胡红杰：磨玻璃影和磨玻璃结节、磨玻璃样结节、磨玻璃密度样结节等其实只是对同一种病理表现的不同称谓。通常认为结节是圆形的，而阴影可以是圆的，也可以是不规则的，因此医生习惯不同，描述也可能不同。 陈恩国：磨玻璃影指的是肺内结节在CT上表现为轻度的密度增高，有一定可能性是早期肺癌的表现。患者虽然是磨玻璃结节，但经过一年的观察，结节并没有变化，因此医生的建议是年度复查，也就是她只要与正常人体检一样，一年复查一次胸部CT平扫就行。至于是否需要在同一台机器上复查，个人认为没有必要，但建议在同一家医院复查。 阮凌翔：肺结节需要动态观察。建议大家首次发现肺结节后，之后的随访尽量要在同一家医院完成。这样医生可以做对比，动态观察肺结节的前后变化，得出更加准确的诊断和建议。 2
问：男，37岁，体检胸部CT提示左肺上叶尖后段磨玻璃结节灶，右肺中叶、下叶小结节，增殖灶考虑，建议呼吸内科就诊随访。增殖灶考虑是什么意思？就诊随访是立刻需要去就诊吗？ 陈恩国：增殖灶是一种局部炎症损伤以后留下来的局部瘢痕病灶，就像是我们皮肤发炎、受伤后，即使痊愈，也会留下细微的疤痕，一般是良性病变。 胡红杰：看一个结节首先要分辨是良性还是恶性，通常良性病变包括普通的炎症、结核、真菌感染等，增殖灶是一种良性病变，病理学上呈肉芽肿样改变。 我们一般要求随访需要明确具体时间，以炎症性结节为例，相对急性的炎症结节会要求4-8周复查，慢性炎症则是3个月甚至半年以上复查一次，对比观察结节是否缩小。 而非炎症性结节，如果高度怀疑是肿瘤的情况，也要确定复查时间，高危风险3个月左右复查一次，中风险6个月左右一次，低风险一年左右一次，临床医生根据病人情况来判断和建议。 3
问：男，45岁，胸部CT提示两肺多发磨玻璃结节，部分病灶内少许实性成分（较大径约7mm），医生建议呼吸内科就诊，定期复查胸部HRCT。HRCT是什么？什么情况下需要做这个检查？两肺多发结节该怎么办？ 胡红杰：混合磨玻璃结节，如果是恶性的，实性成分范围越大，恶性程度越高。检查中，医生会对磨玻璃结节中的实性成分大小进行测量。 阮凌翔：HRCT是一种高分辨率CT，清晰度更高，当低剂量CT发现病灶后，采用HRCT复查能更精准地判断肺部病灶是恶性还是良性。从放射科医生的角度，实性结节或者实性成分比较多的混合磨玻璃结节，做增强CT有助于判断结节的良恶性。 陈恩国：对于两肺多发结节，如果形态、性质差别不大，最好的处理方法就是观察，根据高危因素来决定随访的时间。 4
问：男，47岁，胸部CT提示右肺上叶前段磨玻璃结节（9mm），AAH或AIS考虑，建议呼吸内科就诊。AAH、AIS是指什么？ 阮凌翔：AAH指不典型瘤样增生，是良性病变；AIS为原位癌，MIA则更进一步，是微浸润肿瘤，都属恶性病变，但AIS与MIA均属于浸润前期病变，早期治疗往往是根治性的。最终分型需要根据组织标本由病理科医生做出精准的诊断。 胡红杰：不典型瘤样增生（AAH），和大家比较熟悉的胃息肉、肠息肉等一样，都是一种癌前病变，如果在体检中怀疑是AAH，需要动态观察其变化；而AIS是原位腺癌，经过治疗可以完全治愈。因此，即使被定性为原位腺癌，也不用过度焦虑，我们临床工作中碰到的很多周围性肺癌都是以腺癌为主，腺癌细胞的生长周期除很少部分恶性程度较高外，往往发展很慢，可能要半年、一年，甚至两年，体积才翻一倍。 5
问：男，58岁，胸部CT提示右上肺后段小结节灶（6mm 3mm，边界清，边缘略有钙化，周围见长毛刺），建议呼吸内科就诊。结节的边界清，是否恶性可能性小？＂边缘略有钙化＂又代表什么？有毛刺是不是就是不好的表现？ 陈恩国：临床中给结节定性，要根据综合因素来判断，如结节的大小有多少，密度是磨玻璃、实性还是混合性，边界是不是清楚，有没有毛刺，有没有胸膜牵拉征、有没有血管浸润，生长速度等等。良性的结节一般来说，大小相对都比较小，边界清晰。结节有钙化往往也提示是良性的病变，肺结节有毛刺不一定是肺癌，毛刺还要分长毛刺还是短毛刺，良性结节往往表现为长毛刺。 6
问：女，33岁，胸部CT提示右肺中叶磨玻璃样结节，肿瘤不能排除，直径7mm，建议胸外科就诊。直径7mm安全吗？＂肿瘤需考虑＂＂肿瘤不能排除＂是不是就代表有肿瘤风险？是否需要立刻去医院复查？呼吸内科、胸外科、放射科，第一时间该去哪一个科室复查？ 范军强：7mm并不一定说是很危险的结节。结节危不危险，主要看几个方面，患者存不存在高危因素，比如说肺癌的家族史、长期的吸烟史，或者从事的职业需要经常接触一些有毒、有害的气体等等，接下来还要根据结节的大小、形态、密度等各方面综合分析，所以7mm并不一定是一个高危的结节。一般来说，发现7mm的结节，第一次间隔3个月去，假如稳定的话第二次可以延长到半年，第三次可以到9个月或者一年，根据随访的实际情况决定随访频率。至于哪个科室好，这个没有定论，只要有经验的医生都是好的，如果需要做出是否手术的判断，最好还是要到胸外科来看。 胡红杰：从影像学上来说，结节分为三类，第一类是明确良性的结节，第二类是明确恶性的肿瘤，第三类是未能最终定性的，＂肿瘤需考虑＂＂肿瘤不能排除＂属于后两类，尽早就诊，对肿瘤的发现和治疗，效果会更好。 一般推荐首诊的患者先去看呼吸内科，看片建议找放射科医师。如果内科医生也判断你恶性的可能性大，有可能需要手术的时候，也会主动请胸外科会诊。针对一些疑难的情况，也会组织MDT多学科团队讨论，内外科、放射科、病理科等共同来制订最完美的治疗策略。 7
问：女，38岁，胸部CT提示右肺下叶占位，建议及时至胸外科就诊，进一步检查。占位是什么意思？代表着有肿瘤可能吗？ 陈恩国：一般把3厘米以下的病变称为结节，3厘米以上的，叫肺部肿块，也可以叫肺部占位。影像报告提示占位，意味着病灶较大，这种情况往往提示肿瘤的可能性比较大。 范军强：占位就是说这个地方有一个肿块，或者有一个肿瘤。＂右下肺占位，建议胸外科就诊＂，意味着这是一个肿瘤，或者说肺癌的可能性比较大，可能需要进一步评估以后考虑要不要做手术。 胡红杰：广义来说，占位，其实也是一种病变的代名词，它不一定说明是恶性病变，也可以分为良性占位、恶性占位。因此，这类患者应该及时去医院就诊，由医生来解读占位的含义。 8
问：女，56岁，胸部CT提示右肺上叶实变，对比2019-11-4CT病灶进展，建议治疗后复查，右肺下叶磨玻璃结节，较前新增一枚，建议呼吸内科就诊。上叶实变是什么？此时为什么建议＂治疗后复查＂？ 胡红杰：实变更多表示不是肿瘤，但有些肿瘤也可能引起支气管堵塞导致实变。建议中提到＂治疗后复查＂说明实变很有可能是炎症引起的，通过治疗可以得到恢复，这是一种试验性治疗，通过观察治疗效果，明确可能的病因。 陈恩国：肺实变可能是肺不张或肺部感染，也可能是肿瘤堵塞支气管管腔导致的继发性改变。这位患者与之前相比，病灶进展，说明疾病进展，具体原因并不清楚，可能性很多，比如除了前面讲的情况，支气管异物吸入也可导致，异物长时间堵在管腔内，也会引起周围肉芽增性，导致管腔堵塞加重。 9
问：男，36岁，左肺下叶磨玻璃结节，直径15mm 11mm，建议胸外科就诊；男，82岁，右肺下叶磨玻璃结节，直径15mm 11mm，对比一年前病灶增大，建议胸外科就诊。 这两个病例磨玻璃结节大小相同，一个在左肺下叶，一个在右肺下叶，哪个位置危险性更大？后一个病例，对比之前的CT病灶增大，是不是恶性的可能比较大？ 范军强：结节的位置跟肿瘤的性质一般没有关联性，不是通过位置来判断的，所以不能笼统地说哪个危险。第二个病人的结节比原来增大了，表明是肿瘤的可能性就比较大，或者讲恶性的可能性比较大，也就是肺癌的可能性比较大。那到底会不会对病人构成生命威胁，是不是要积极手术治疗，要根据病人的具体身体情况、结节的大小、形态、生长速度等各方面的因素综合判断。 10
问：男，87岁，左肺上叶尖后段结节，16mm 11mm，建议胸外科或呼吸科就诊进一步诊治。年纪这么大了，如果是肿瘤，是否还有手术的必要？ 范军强：病人87岁了，属于高龄。是否需要手术治疗，这不能一句话来笼统概括。假如这个病人的身体状况很好，预期寿命比较长，如果怀疑恶性的，那么我们要积极地手术干预；假如这个病人的这个结节生长非常缓慢，就是我们所说的惰性癌，甚至是良性的，那么就不需要手术干预。如果病人身体状况很差，结节又考虑是恶性的，不能耐受手术，可能需要借助另外的一些治疗手段，比如说立体定向消融放疗、射频消融等方法来处理。 阮凌翔：肺结节的治疗，要根据患者的具体情况来制订治疗方案，任何处理手段，都要以患者的健康获益最大化为基准，有时候，外科手术带来的获益并不一定大。 11
问：该企业体检检出最年轻的肺结节患者仅23岁，是不是意味着肺结节越来越年轻化了？那年轻人是不是也应该每年进行肺部CT检查？ 胡红杰：肺结节的发生规律，一般来说是随着年龄的增长而增多，因此我们建议，45岁以上人群，每年应常规做胸部CT检查；而45岁以下人群，不建议过度频繁地进行CT检查。 但如果你属于高危人群，有肿瘤家族史，长期在恶劣的工作或生活环境下，有长期熬夜、抽烟等不良生活习惯的，可以将定期筛查的年龄往前移。 肿瘤患者最怕查出肺结节 术后发现磨玻璃结节或实性结节，哪个更危险？ 肠癌、肝癌、乳腺癌、胰腺癌更易发生肺转移 相比大众在体检中查出肺结节的担忧，有一部分人对于查出肺结节的心情更为焦虑，那就是肿瘤患者。 对于原来就患有恶性肿瘤的患者，如果检查发现有肺结节，面临着一个非常重要的问题——这到底是原发性的肺结节，还是肿瘤转移到肺上了？ 肠癌术后两个月体检发现近1厘米肺结节 是不是肠癌肺转移？ 浙江省抗癌协会影像专业委员会主任委员、中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）副院长邵国良教授说，他曾经接诊过一位46岁的女患者，姓沈。沈女士因为肠癌在当地医院做了手术，术后两个月复查，发现肺部有一个直径约1厘米的实性结节。这下心里就慌了，找到医院来会诊。 沈女士说，三年前，她在体检时就发现有个肺结节，医生告诉她结节很小，直径仅3毫米，建议定期观察随访。 沈女士根本没在意这个事，直到这次肠癌术后复查，CT发现有个肺结节直径近1厘米，且形态不太好，考虑是恶性的可能性较大。至于这个肺结节是三年前体检查出的那颗，还是肠癌的转移灶，当地医生拿不准，于是建议她到上级大医院就诊。 沈女士翻出以前的体检报告等资料，找到了邵国良教授。＂我们查阅患者之前的体检报告，根据影像资料判断，这个肺结节跟三年前的是同一个。当时还属于微小结节，但现在已经明显进展了。＂ 邵国良教授说，三年前沈女士还没有患肠癌，因此考虑这个结节是原发的肺癌，最终穿刺结果也证实了这一点。 ＂如果在恶性肿瘤发生之前，肺结节就已经存在了，那么基本可以排除掉转移灶的可能。如果是患恶性肿瘤后出现的肺结节，我们要通过综合观察判断，来确定结节是原发灶还是转移灶，有时候确实会有些困难。＂ 肺部原发灶和转移灶有哪些区别？ 浙江省医学会肿瘤分会主任委员、浙江大学医学院附属杭州市肿瘤医院首席专家马胜林教授介绍，一般来说，肺部转移灶比较明显的特点是多为多发性结节，呈散在分布，多数位于肺外周，基本以较高密度的实性结节为主。形态大部分呈圆形或类圆形，短期随访会有增大趋势，且进展较快。 邵国良教授也提到，对肿瘤患者来说，如果在原发肿瘤治疗后的随访过程中出现肺结节，相比单发性的结节，多发性的结节是癌转移的可能性更大。另外，相比实性结节，磨玻璃结节是转移灶的可能性相对更小。因为从磨玻璃结节发展到腺癌有一个较为漫长的过程，在这个过程中，磨玻璃结节的实性成分逐渐增多，边缘出现分叶、毛刺，形状逐渐由光滑的圆形或类圆形变得不规则。打个比方，整个过程就好比从婴儿期慢慢度过儿童期、少年期、青年期，直至成年。而转移灶是其他癌细胞通过血液等转移到肺部，直接就是成年形态，所以一般很少呈现出磨玻璃样。 除了结节的出现时间、生长速度、影像学表现，很多时候转移灶的出现还可能伴随着肿瘤标志物的上升。如果患者在治疗肿瘤前肿瘤标志物很高，肿瘤手术后指标已明显下降或正常，但在出现肺结节的同时，肿瘤标志物又呈上升趋势，这时也要考虑是否出现了转移灶。 ＂当然，上述所有判断依据不是绝对的。临床上，我们也经常碰到单发的、囊性的（特别是肠癌或宫颈癌等），以及比较靠肺门部的转移灶。因此，要判断肺结节是不是转移灶，需要专业医生综合判断。＂马胜林教授说。 哪些恶性肿瘤容易肺转移？ 临床中，大家经常会听到一些癌症晚期的患者，肿瘤肺转移、肝转移甚至脑转移了。而人的肺部血供及淋巴组织丰富，又是肿瘤容易转移的部位。 哪些肿瘤容易肺转移？ 邵国良教授表示：＂通常来说，肠癌、肝癌、胰腺癌、乳腺癌等实体肿瘤，是比较容易肺转移的。当这些肿瘤病史的患者查出肺结节，我们会考虑到肺转移的可能。＂ 马胜林教授说，肺部确实是许多实体肿瘤容易转移的部位，临床上，消化系统肿瘤、呼吸系统肿瘤，以及女性的乳腺癌、宫颈癌等发生肺转移较为常见。当转移瘤为单发病灶或只有3个以内病灶，表现又不典型时，特别容易与肺原发肿瘤混淆。 马胜林教授曾接诊过一位50多岁的宫颈癌患者叶女士，她两年多前做了宫颈癌手术。后来在当地医院随访检查中，发现右侧肺部有一个实性结节，直径超过1厘米，都有较为明显的恶性征象，分叶明显，有血管进入病灶，瘤肺边界清楚，邻近胸膜，基本考虑为恶性。经过3个月的随访，无明显进展。 从这些情况来看，叶女士的肺结节并不像宫颈癌肺转移的典型表现，但也不能排除肺转移的可能性。后来，经过PET-CT排查，发现叶女士除了肺部的病灶，没有其他部位有转移病灶。综合其身体状况，可以在胸腔镜下行肺结节切除手术，后来手术的病理诊断明确是宫颈癌转移。 ＂对于有恶性肿瘤病史的患者，发现肺结节后还是要细致分析，需要通过PET-CT、穿刺活检、分子检测、胸腔镜下切除等方法来明确诊断；同时结合病史、原发肿瘤的病期、恶性程度及复发风险等综合判断。＂马胜林教授说。 已经明确是肺转移了 为何不直接手术而要先做PET-CT？ 临床中，有些肿瘤患者查出肺结节后会有这样的疑问，明明已经基本判断肺结节是转移病灶，也知道在什么位置了，为什么不直接手术切除，还要先做PET-CT？ ＂肿瘤是一种全身性的疾病，做PET-CT目的是评估肿瘤有没有发生远处转移。通过PET-CT能够及时发现转移病灶，对于后续的治疗具有重大意义。＂ 浙江省医学会胸外科分会副主任委员、杭州市第一人民医院胸外科主任江洪主任医师说，如果肿瘤没有发生远处转移，那么肺结节手术是优先的治疗方案；如果已经发生了远处转移，这个时候第一步就不是先做手术了，而是要根据肿瘤的情况，先进行综合治疗。因为即使做了手术，后续复发的概率也非常高，而且不能排除其他部位还会出现肿瘤，这对患者而言不但没有解决问题，反而增加了手术创伤，还会加重经济负担。而PET-CT能够及时探查体内的肿瘤情况，为患者制订整体治疗方案提供可靠的信息。 双原发癌治疗总体原则是＂抓主要矛盾＂ 有些也可以同期治疗 人是会同时得两种癌症的，临床上同时发生两种癌症的情况称之为双原发癌。诊断双原发癌的标准是两个肿瘤均为恶性，两个肿瘤发生在不同的部位，两者之间不相联系，各自有独特的形态特点，每个肿瘤一般各自有其特有的转移途径。 目前临床上对于双原发癌的治疗早期还是尽量以手术为主，中晚期则是以放疗、化疗、靶向治疗等为主的综合治疗，在应用药物治疗时尽量应用能兼顾两种肿瘤的药物。 前段时间，邵国良教授遇上了一位56岁的患者余先生。余先生被查出肺部有一个直径3厘米的肿块，经评估考虑是原发性肺癌。可在进一步检查时，医生发现余先生的肝脏上还有一个直径5厘米左右的肿瘤。这样的情况，到底是肝癌肺转移还是肺癌肝转移，又或者，其实两处肿瘤都是原发灶？ 最终，经过活检穿刺，明确两处肿瘤都是原发灶，且都进展到了中期，余先生的情况属于双原发癌。 如今随着人均寿命的延长以及体检普及后肿瘤发现率提高，临床上遇到双原发癌的病例不少见。两个不同的肿瘤，到底先治哪一个？ 马胜林教授说，双原发癌的治疗要根据患者的实际情况，包括肿瘤的部位、分期、患者的身体耐受力等等，总体原则是＂抓主要矛盾＂。 比如，患者的其中一个原发肿瘤已经过根治性治疗，目前处于稳定状态，那么可以根据肺部病灶的情况，采取相应的规范化治疗；如果患者原发肿瘤仍处于治疗期，病情不稳定，身体耐受力差，这时候就要看哪个问题更严重，先治疗危害性大的。 此外，根据患者的具体病情，有些不同的肿瘤是可以同期治疗的。有些肿瘤可以在一次手术中同时切除，化疗、放疗、靶向等综合治疗对两种不同的肿瘤都能获益。所以具体情况还是要根据病情，由专业医生来制订整体治疗方案。 肿瘤患者已经历手术创伤 肺结节手术 可选择微波、射频、冷冻吗？ 肿瘤患者查出肺结节后，经评估诊断可以做手术切除。但肿瘤患者之前已经历过一次甚至多次手术创伤了，如又要手术，身体吃不消，心理上也有些畏惧。是否可以选择微波、射频、冷冻等创伤小一点的治疗手段？ 马胜林教授介绍，在肺结节的治疗中，微波、射频、冷冻等手段也都是局部治疗措施。因为目前指南仍建议早期肺癌标准治疗为解剖性肺切除术。所以原则上来讲，以上的这些治疗方法主要适用于不适宜手术的病例。 比如：年龄因素或多发基础性疾病，心肺功能不能耐受手术、多发结节（考虑多原发癌）无法外科完全解决、手术后再发结节无法再手术、坚决不愿意手术的，转移性肺肿瘤等这些情况下可以考虑选择。 ＂从局部控制的随访结果来讲，微波、射频、冷冻等手段也能达到较为理想的效果，但存在一些问题，比如有些病灶较小的肿瘤无法取得充分的病理依据，长期治疗效果不明确等，治疗需要有经验的医生，在穿刺过程中做到精准。＂马胜林教授说，当然，对于合适的病人，这些治疗措施达到局部控制的同时，又免除手术的创伤，可以反复多次采用，也有其优势。但对于原位癌来说，是否行微波、射频、冷冻，待临床研究进一步证实。