中国青年的性与生殖健康问题亟待纳入政策议程

　　摘要：自20世纪90年代中叶以来，虽然中国促进和保护青年人性与生殖健康的社会支持性环境已大为改观，但生活在社会经济加速转型期的80和90后青年，却面临越来越多性生理、性心理及社会适应的困扰。由于缺乏来自学校、家庭和社会的正规教育与正确引导，未婚青年性与健康知识的匮乏同性观念的开放、性行为的普遍化之间形成了鲜明的反差，性活跃的男女青年因而不可避免面临诸多前所未有的威胁和挑战。更令人忧虑的是，现有性与生殖信息、教育及服务的供给远远滞后于青年人特别是青少年日益多元化且复杂化的需求。这一切都呼唤中国政府直面现实，不失时机地将中国青年的性与生殖健康问题列为公共卫生的优先领域并摆上国家公共政策的重要议程。
　　关键词：中国；青年；性与生殖健康；政策
　　一、引言
　　青年（1524岁）尤其是青少年（1019岁）的性与生殖健康是一个全球性的公共卫生问题和世界性的发展挑战。早在1994年召开的国际人口与发展大会上，含中国在内179个国家代表通过的《行动纲领》就明确认定年轻人的生殖健康与权利是一个重要的发展议题，并鲜明提出获得性与生殖健康信息、教育和服务是该群体享有的一项权利〔〕。2005年召集的世界高峰会议将“2015年以前普及生殖保健”确立为联合国千年发展目标的一个具体目标，并相应添加了有关青年的若干监测指标〔〕。迈入21世纪以来，投资于青年人的性与生殖健康已成为国际社会优先关注的一个政策领域。
　　在一个纷纷扰扰的全球化时代，世界各地青年因缺乏优质的信息与服务而面临越来越严峻的性与生殖健康挑战。艾滋病在这个人群中的疾速蔓延更是将这个主题推向了国际政策和研究的前沿。境外大量研究表明，为青年人提供生殖性与生殖健康信息与服务不仅能增强其对性行为的责任感，推迟性交行为发生的时间，而且可提高避孕措施使用率，并减少不安全性行为。有鉴于此，各种国际发展机构、各国政府以及形形色色的公民社会组织都就为青年人提供信息与服务方面进行了大量干预。
　　中国青年人口之众在世界上首屈一指。至2008年年底，1524岁青年将近占总人口的15〔〕，即接近2亿人，其中未婚者有1。6亿以上。伴随生活水平提高，性成熟年龄也逐渐提前。例如，根据2005年进行的一项全国性调查，汉族女生初潮的平均年龄接近为13岁（城市12。64，乡村12。73），男生首次遗精约为14岁多点（城市为14。02，乡村为14。24）〔〕。与此同时，初婚年龄则在不断推后。即便按《婚姻法》男22、女20周岁的最低法定婚龄来计算，男女青年的“性待业期”分别达到大约78年，而实际年数恐怕多在十年以上。在一些脆弱青年中，婚前性行为不仅呈低龄化之势，而且也变得普遍化了。
　　中国社会加速转型也为保护青年人的性与生殖健康平添了很多变数。物质生活的日益丰富、生活方式选择的多样化、大规模的人口流动、家庭结构的变动、社会控制的松弛、性信息的“狂轰乱炸”、性观念与性行为的开放以及信息与通讯技术日新月异等等，上述各种现象不仅在中国史无前例，而且可谓世所罕见。这一切对青年人尤其是心智尚未成熟的青少年造成了更大的冲击。
　　20世纪90年代中叶以来中国促进和保护青年人性与生殖健康的政策环境虽然已大为改观，各种教育、信息和服务干预也渐次推开并初见成效〔〕。然而与此同时，在改革开放背景下成长起来的80和90后，不论是就读学子还是就业或流动打工青年，她他面临的各种性生理、性心理及社会适应的困扰和问题显然在不断累积。不安全性行为带来的风险、威胁及挑战，包括未婚先孕、人工流产、不孕症、性传播疾病、艾滋病以及性暴力等等，不断显现而且日益复杂化了。性活跃青年尤其是一些脆弱人群面临的危机往往互为交织叠加。凡此种种都是闭关锁国年代长大成人的青年人父母一代不曾遭遇的。
　　由于未婚青年性问题的文化敏感性，再加上青年人的发病率和死亡率比较低，不论父母、老师、服务提供者还是决策者都对该人群性与生殖健康问题的严峻性和紧迫性缺乏足够的了解、理解和重视。现在距离人发大会《行动纲领》与千年发展目标提出的“2015年之前普及生殖保健”的愿景，充其量只不过短短的五年时间，假如不对这一庞大人群的性与生殖需求与权利问题做出积极的回应，不单中国政府做出的国际承诺将成为泡影，“人人享有公共卫生和基本医疗服务”的目标也将难以实现。中国青年的性与生殖健康促进与保护何去何从正处在一个关键性的十字路口。
　　二、用事实与数据来说话
　　不管你是否意识到，也不管你承认不承认，越来越多研究和证据揭示，由于缺少来自学校、家庭和社会的正规教育与正确引导，未婚青年性与健康知识的匮乏与性无知同性观念的开放、性行为的普遍化之间形成了极为鲜明的反差。性活跃的男女青年因而不可避免面临各种前所未有的威胁和挑战。
　　这在国务院妇女儿童工作委员会和联合国人口基金共同发起、北京大学人口研究所组织完成的“中国青年生殖健康可及性政策开发研究”全国性调查中得到了进一步印证。这项研究把定量与定性资料收集方法结合起来，从供需两个维度探究了中国青年性与生殖健康信息与服务的需求、供给、利用及其障碍等。前者基于对全国30省市自治区22288名1524岁城乡未婚青年的抽样问卷调查；后者涉及对青年男女本身、父母、教师、服务提供者与管理者及决策者等不同利益相关者的访谈。下文所用的数据若未加注明均源自北京大学人口研究所2010年5月4日发布的《中国青少年生殖健康可及性调查报告》。
　　（一）知识
　　拥有正确的性知识与性信息是青年人做出知情选择并进而保护其健康的前提。然而，相当高比例未婚青年不论是预防与保护还是妊娠与艾滋病风险知识都相当缺乏。例如，未经调查员提示，有7。7被调查者不知道任何避孕方法，对各种避孕方法进行提示后还不知道的仍占3。5。未经提示，最广为知晓的前三种避孕方法依次分别为：安全套避孕套（73）、避孕药丸（67）及紧急避孕药（20）。被调查者中知道“如果发生了无保护性行为，72小时内服用紧急避孕药可避免怀孕”还不及半数（48）。总的来看，1519岁的低龄青年、女性、受教育程度较低者、流动者以及中部地区青年的避孕知识知晓率相对而言更低。可见，青年人有关避孕药具和避孕的知识都不容乐观。
　　知道风险及风险预防方法是避免意外妊娠和罹患性传播疾病尤其是艾滋病的基础，但这项研究揭示，被调查未婚青年对不安全性交活动带来的风险和危害知之甚少或浑然不知的所占比例很高。例如，被调查者中能正确回答“女性一次性交就有可能怀孕”略过一半（50。7）；认为“人工流产对女性以后妊娠不会产生影响”则刚超过半数（50。3）。此外，尽管95以上青年人自报听说过艾滋病，但能全部正确回答有关艾滋病病毒传播途径五道答题的仅占14。4，其中“蚊子叮咬会传播艾滋病”的回答正确率仅为40。3。
　　定性访谈发现，未婚青年极少有人在初次性交活动时采取任何现代避孕方法，而且她他们往往都谈到自己周围的年轻人大体如此。西部落后地区农村青年的避孕意识与知识就更堪忧虑了。有的连一种避孕方法也说不出来，在她他们眼里，避孕是“爸爸妈妈的事情”，跟自己没有关系。甘肃一个接近24岁的男青年谈到，农村人都挺封建的，没有媳妇的人去拿避孕套，别人肯定会觉得他要“干坏事”，去“糟蹋哪家女孩子”。许多被访者认为艾滋病离自己很遥远，“只要不瞎搞就没事”、“不放纵的人不会得这种病”、“不同乱七八糟的人有性关系就不会轻易染上”。
　　（二）行为
　　一些小型研究揭示，中国青年发生首次性交行为的年龄在提前，婚前性行为在一些人群中变得越来越普遍化了。本次全国抽样调查数据表明，被调查者中有过性经历的接近14（22。4），男女青年分别为25。4和19。2。其中，男女流动青年分别高达39。8和33。2。分层数据表明，男性、2024岁、城镇、无父无母、校外、流动以及西部地区未婚性行为的比例相对较高。
　　婚前性行为的增多与观念的开放不无关系。例如，被调查者中认为男女青年“应保持贞洁，任何情况下都不应该有性行为”的比例分别仅占24。1和31。5，两者皆不足13。换言之，23以上青年都对婚前性行为表示不同程度的容忍和接受。一个不满20岁的打工妹谈到，“我周围尽是未婚同居的，好像没有人关心贞操呀什么的。我们都是从农村出来的，在城里生活这么孤单，男女孩很自然就走到一起。第一次上过床，就不会在乎第二、第三次了，也不会管同更多男朋友发生性关系。有的根本不考虑将来是不是结婚，要是怀孕了就去打胎，也很少有人去考虑什么健康问题。”
　　未婚青年尤其是青少年的性行为更有可能是不安全和危险的。例如，被调查者中发生首次性行为未避孕的比例超过了半数（占51。2）；最近一次性交行为的未避孕率超过15（占21。4）。在采取了避孕措施的被调查者中，首次采用安全期和体外射精等传统避孕方法占14。2；最近一次仍占14。8。首次性交行为使用避孕套的占60。5；最近一次使用的占71。4。总的来说，西部、农村、流动、女性及低龄的青年从事无保护不安全性活动的比例更高。这一切也都在定性访谈中得到了印证。这一切都折射出青年人特别是一些脆弱人群自我保护意识和能力的严重匮乏。
　　（三）性交行为的负面后果
　　未婚青年不安全性活动导致的非意愿妊娠和人工流产一直有增无减且趋于低龄化。抽样调查数据显示，女青年中4。1有过怀孕经历。有性行为的女青年中21。3有过怀孕经历，其中多次怀孕的占4。9。2024岁、西部、农村、校外、流动及无父无母青年怀孕的比例更高些。怀过孕的女青年诉诸人工流产终止妊娠的约占91。不管流产安全与否，也不论一次还是多次流产，都有可能使青年女性尤其是少女承受生理和心理上的创伤。而且，年龄越小对身心的伤害可能就越大，并且有可能终身相伴。
　　一个常常同性工作者等高风险人群打交道的大夫痛心疾首谈到：“我做了这么些年妇科手术，几乎只要有时间就从头到尾一直叫她们避孕，我反复跟她说不保险什么的，叨叨了很多很多。她们很多人就是做不到，大部分人做不到。她不用套不说了，做完流产后，有些人只要一个星期不出血她就敢再发生性关系，她就全忘了！”人工流产对未婚女性健康的短期和中长期负面影响正在不断显现。一个妇幼保健工作者在谈及人工流产的危害时也提到，“有的时候说我们医生太厉害了，其实医生也是出于无奈地跟她讲，下次不要再来了，再刮锅底也要刮通了。老是刮宫对你不利，太多了将来生小孩儿容易胎盘粘连，还会不孕不育等等。”对人流后遗症的这种担心不无道理。可见，假如不持续地提供相关信息并不间断地进行相关教育，大幅降低少女意外妊娠的希望似乎微乎其微。
　　随着性接触传播逐渐成为艾滋病传播的主要途径，中国男女青年遭受HIV侵袭的可能性和脆弱性也就越来越凸显了。据官方数据，无论在当年还是累计报告病例中2029岁人口艾滋病病毒感染者和艾滋病患者皆约占三成〔〕。可以肯定地说，迄今为止生理或身体上显露的问题只不过是“冰山之角”。因青春期发育、恋爱、性关系及人工流产引发的困惑、焦虑、恐惧、自卑乃至抑郁等等正在不断累积，轻者或许会造成学业或事业动机不足，成绩或业绩下降乃至终止，重者则有可能导致人际关系冲突、性犯罪、自杀甚至杀人。这些现象无疑是中国难以绕过去的沉重话题。所有这一切也很显然是中国现行性教育模式普遍匮缺和失败的重要例证。
　　三、面向青年人的性与生殖健康信息、教育与服务
　　上文对青年人知识、行为、态度以及不安全性交行为负面后果的分析进一步昭示，中国青年信息和服务未满足的需求在不断增长而且日益多元化。1994年国际人口与发展大会以来，尽管各种驻华的国际发展组织、中国政府及民间社会组织进行了大量有益的探索，但由于降低这个人群风险和脆弱性的支持性环境并没有发生根本性的改观，这些一时一地的干预虽则卓有成效，但却远远不足以改善和提升中国青年的整体性与生殖健康水平。中国青年遭遇的性与生殖健康问题同应对危机的现有制度与机制之间很显然是脱节的。
　　未婚青年的性活动及其负面影响仍被遗忘或漠视归根结蒂在于国家和政府还没有引起足够的关注和重视。青年人遭遇的性与生殖健康危机其实都可追溯到深层次的结构性和制度性因素上，
　　这同相关政策与制度安排的滞后或缺位不无关系。例如，由于缺乏专门的政策立法和刚性的硬性规定，不仅政府的投入比较少，而且缺乏有效的监督与评估机制。教育、卫生和人口与计生系统是目前对青年人信息、教育与服务有所触及的三大政府部门，但哪个部门的干预努力都不很到位，更遑论有效的多部门或跨部门合作了。
　　学校、家庭和社会“三位一体”的教育体系对于保护青年人的性与生殖健康缺一不可，但目前这三者不但都差强人意，而且处于离散化的割裂状态。学校本应成为向在校学子传授性健康知识，改变其态度乃至价值观念，从而赋权青少年的主要阵地，然而迄今为止，推进学校性教育仍步履蹒跚，不可避免遭遇各种尴尬。有的学校完全予以拒绝，有的蜻蜓点水一带而过，有的则做表面文章因而形同虚设。即便付诸实践，性教育也常常因教育行政部门领导观念的滞后、教材与师资队伍的匮乏、内容的狭隘、形式的呆板等等而阻力重重〔〕。例如，本次问卷调查发现，学校健康教育中参与率最高的是青春期教育及相关课程，其比例刚刚超过13，其中最低是避孕节育知识的讲座，参加率仅为3。4。此外，学校健康教育的地区和城乡差异也非常明显，西部一些农村地区至今仍几乎是个空白。
　　家庭与学校的性健康教育可起到相辅相成的作用，然而中国父母尤其是农村的很少就性、安全性活动或避孕等问题同青春期子女进行沟通。亲子沟通的障碍在很大程度上缘于家长的观念、无知乃至偏见〔〕〔〕。她他们总是提到“不好开口讲”、“张不开嘴”、“说不出来”、“难以启齿””。80或90后的父母一代本身就没有接受过正规性教育，这就不难理解她他们何以普遍缺乏同子女进行沟通并应对问题的知识和技能。为人父母者对子女的性相关问题于是有的视而不见“放任自流”，有的则一厢情愿横加干涉，其结果是反而引起反感和叛逆。
　　渴望性相关知识和信息却难以从学校和老师等正规渠道得到满足的青少年不得不求助于非正规途径。不管定量还是定性研究都发现，书刊、网路等大众传媒和同伴所起的作用越来越大。以生殖系统知识为例，被调查者最重要的五种信息来源分别是：书杂志（61。4）、同学朋友（38。4）、学校老师（36。1）、网络（33。1）和电影电视（27。4）。她他最希望的前五位信息来源依次为：书杂志（26。3）、学校老师（15。7）、网络（14。3）、同学朋友（11。7）以及医生护士（7。8）。然而，大众传媒尤其是网络上提供的有关性与生殖健康的信息不免鱼龙混杂，带有很大的误导性。
　　农村落后地区青少年和未婚青年获取教育、信息和服务机会较之城市同龄人本来就少得多。这个人群离开学校后多半会从农村源源不断地流向都市。游离于性教育系统之外的流动打工者尤其是性工作者，尽管对性与生殖健康信息与服务有更大、更直接的需求，但迄今针对各种校外青年尤其是弱势青年的干预是非制度化的，不仅零散而且也很薄弱。而致力于该人群干预的非政府组织往往势单力薄，举步维艰。
　　医疗保健系统较少针对青少年或未婚青年的性与生殖健康问题提供专门的服务。在国际项目刺激下应运而生的青春期门诊等，往往昙花一现伴随项目的结束戛然而止。目前妇科市场庞大而杂乱。公立医院的妇科或计划生育科时常人满为患。等待时间较长、就医环境不佳、医护人员态度不友善、医疗费用高，特别是缺乏尊重、隐私及保密等都阻碍了青年人寻求帮助〔〕。在市场经济条件下脱颖而出的各种妇科民营或私立医院，以盈利为目的追求利益最大化，铺天盖地散发各种诱导性的虚假信息和广告。这对于在医患关系中处于弱势地位的青年人是个极大的误导，有可能会造成过度检查或治疗〔11〕。
　　不像其他疾病，未婚青年特别是青少年的许多性与生殖健康问题往往同尴尬、羞辱联系在一起。即便有咨询和服务需求的青年人，也会因种种障碍不去求医问药。本次问卷调查揭示，“问题不严重”、“害怕被嘲笑”以及“不知道哪里看”是青年人未能实现治疗需要的三个最重要因素。羞耻感、担心和害怕等同社会文化期望密切相关的心理困扰都阻碍了未婚女性尤其是少女利用现有的医疗保健服务。
　　自上个世纪90年代中叶以来，人口与计生系统的一些政策话语开始强调拓宽服务范围，并在促进青年人性与生殖健康方面进行了一些很有创意的尝试。但从总体上看，该部门管理和服务的“重中之重”依然是已婚育龄人群，特别是20以上、49岁以下的已婚育龄妇女，而作为育龄人群一部分的未婚青年则被有意无意排除在计划生育网络之外。管理和服务上的这种错位，加之体制的弊端和观念的滞后，因而未能在保护未婚青年避免意外妊娠和预防性传播疾病方面发挥更积极的作用。
　　国内外大量干预实践表明，通过性健康教育或其他干预提供充足、准确的信息，并辅以低廉且便捷化的优质医疗保健服务，青年人面临的许多问题乃至悲剧是可以避免或降低的〔12〕。相反，拒绝为这个人群提供信息与服务则会大为增加其风险和脆弱性。虽然要彻底扭转信息与服务供给的缺失恐怕还相当遥远，但我们无任何理由说中国可以不立即采取行动。
　　信息与教育干预要取得更大成效需同医疗保健服务有效结合起来。然而，即便提供了信息、教育和服务，也并不意味着青年人面临的所有性与生殖问题都能迎刃而解。青年人的性与生殖健康问题往往与贫困、缺乏经济机会和发展前途等结构性因素密不可分。鉴于这些发展挑战的多部门性质，惟有同更宽泛的发展目标联系起来，促进青年人性与生殖健康的政策措施才有可能取得长线效果和可持续效应。这显然需要政府做出整合性和跨部门的决策和制度安排。
　　四、结束语
　　性与生殖健康是国际上公认的青年人应享有的一项基本权利。针对这个人群的信息、教育及服务供给也被国内外大量事实与数据日益证明是降低性与生殖健康疾病负担并遏制艾滋病进一步蔓延的一个重要切入点。近十来年，促进和保护青年人的性与生殖健康于是成了国际发展政策优先关注的一个领域，也成为含中国政府在内的各国政府做出的一个庄严承诺。
　　1524岁青年是中国未来经济发展的主要劳动力资源和可持续发展的重要支柱。然而，这一庞大人群能否发挥主力军作用在很大程度上取决于她他们能否规避纷至沓来的性与生殖健康风险和危害。前瞻性地投资于青年人的性与生殖健康不仅关涉这个人群的总体健康、福祉和发展，也是关乎国家与社会进步的关键所在。反之，倘若继续漠视或者消极待变的话，那么，中国社会恐怕早晚得为此付出高昂的代价。
　　这一切都呼唤中国政府直面现实迎接挑战，与时俱进地加快制定和完善为青年人提供适当信息、教育和服务的政策和立法。诚然，“我们不乏应对挑战的知识、技术和能力，中国缺少的正是持续的政治意愿、承诺和投资。更直白地讲，正在于政策的缺位和滞后。”〔13〕概言之，不失时机将中国青年的性与生殖健康问题列为公共卫生的优先领域并摆上国家公共政策的重要议程，不仅刻不容缓，而且极为必要！
　　SexualandReproductiveHealthofChineseYouthisUrgentlyNeededtoPutonthePolicyAgenda
　　TheInstituteofPopulationResearch，PekingUniversity，Beijing100871
　　Abstract：Sincethemid1990s，supportivesocialenvironmentforpromotingandprotectingyouthsexualandreproductivehealthhaschangedconsiderably。However，Chineseyouthareconfrontedwithmoreandmoreproblemsinsexualphysical，psychologicalandsocialwellbeingduringthedramaticsocialandeconomictransitions。Duetothelackofformaleducationandcorrectguidancefromtheschool，familyandsociety，aremarkablecontrastexistsbetweenlackofsexualknowledgeandliberalattitudesaswellaswidespreadsexualbehaviors。Consequently，sexuallyactiveyouths，maleandfemale，faceincreasinglyseverethreatsandchallenges。Furthermore，theprovisionofsexualandreproductiveinformation，educationandservicesarelaggingfarbehindtheincreasinglydiverseandcomplexneedsofadolescentandyouth。AllthesecallfortheChineseGovernmenttorespondintimetoputyouthsexualandreproductivehealthontheimportantagendaofpublicpolicies。
　　KeyWords：YCSexualandReproductiveHPolicy
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